The Learning Farm 1

Karang Widya Foundation

Kp Rawabenceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawungluwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

Formulir Calon Peserta Program Pelatihan Pertanian Organik

(Harus di isi dan dikembalikan/diterima TLF selambatnya tgl 20 September 2021)

Angkatan : 40

I. DATA PRIBADI

1 Nama lengkap Sulastriyani

2 Nama panggilan sulas L P
3 Tempat & Bertong, 02 Oktober 1998
UMUR : 23
Tanggal, Bulan Tahun lahir
4 Nomer telp/HP aktif
081917954833
yang bisa dihubungi
5 Anak ke …. dari …… 3-4
bersaudara
6 Alamat Lengkap Dusun Bertong, Desa Cendi Manik kec.sekotong Kab.Lombok
Barat Prov.NTB

7 Alamat lembaga yang

merekomendasikan

8 Saat ini tinggal bersama Keluarga / Teman / Lembaga / Sendiri/Yang lain

(Coret yang tidak sesuai)

9 Hobi / kegemaran Archery, Berkuda, Kegiatan Sosial
 The Learning Farm 2
Karang Widya Foundation
Kp Rawabenceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawungluwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

II. DATA KELUARGA, PENGHASILAN DAN PEMBELANJAAN/PENGELUARAN

1 Keluarga
Ayah Ibu
Nama
(apabila Ayah / Ibu sudah Mukmin Nursah
meninggal, mohon cantumkan
Alamat Dusun Bertong, Desa Cendi
informasinya)
Manik kec.sekotong
Kab.Lombok Barat Prov.NTB
Pendidikan tidak bersekolah tidak bersekolah
Pekerjaan
kuli bangunan IRT
Tabungan Rp. -
Keluarga
2 Fasilitas yang ada di rumah; TV Kamera
Radio Sepeda Motor
beri tanda √ di samping info
Komputer Sepeda
fasilitas yang tersedia Kipas Angin Lainnya:

3 Kondisi Rumah; beri tanda √ Dinding Lantai

di samping info fasilitas yang Tembok Tanah
tersedia Kayu Kayu
Bambu Bambu
Semen
Keramik
4 Penerangan Rumah; beri
Listrik Sendiri
tanda √ di samping info
Komunal
fasilitas yang tersedia Lampu Petromak
Lampu Minyak

5.i Anda Mempunyai penghasilan

Ya
tetap per Tidak
bulan? Apabila menjawab Tidak, langsung ke pertanyaan tentang
Riwayat Pendidikan Poin 3 di bawah.
5.ii Berapa Penghasilan per bulan;
beri tanda √ di samping info < Rp. 350.000
Rp. 350.0000 – 1.000.000
angka yang sesuai Rp. 1.000.000 – 1.500.000
> Rp. 1.500.000
 The Learning Farm 3
Karang Widya Foundation
Kp Rawabenceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawungluwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

5.iii Pengeluaran Anda tiap bulan

Rokok Rp. -
Pulsa Rp. 50.000
Jajan Rp. 200.000
Lain-lain Rp. 150.000

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1 Pendidikan terakhir
Pendidikan Lulus Tidak Lulus
kelas
Isi dengan angka Tahun di kolom
SD 2012
’Lulus’ SMP 2015
SMA 2018

Apabila PUTUS SEKOLAH :

Berikan alasannya
2 Kursus yang pernah diikuti Bidang Lulus(√) Tidak
Lulus (√)
-
-

3 Ketrampilan Yang Dimiliki membuat kerajinan,

4 Status Pekerjaan Saat Ini Tidak Bekerja Bekerja

Dalam Proses

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1 Riwayat Kesehatan (Apakah Kolom Penjelasan:
pernah dirawat di rumah belum pernah

sakit?
2 Apakah Anda pernah
Ya
mengalami kecelakaan yang Tidak
serius?
Bila iya, kecelakaan apa ?
 The Learning Farm 4
Karang Widya Foundation
Kp Rawabenceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawungluwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

V. RIWAYAT KELUARGA DAN DAERAH ASAL

1 Apakah pernah terjadi konflik Ya

di keluarga misal : perceraian / Tidak
kekerasan dalam rumah
Ceritakan:
tangga

2 Apakah anda pernah

mengkonsumsi alkohol dan Ya
Tidak
obat-obatan?
Bila iya, Tahun Berapa ?
Apa status saat ini ?
3 Bencana alam atau Bencana Jenis bencana Tahun kerusakan
Gempa Bumi 2018 rumah
konflik yang pernah melanda
Gunung
daerah Anda meletus
Banjir
Kebakaran
Apakah dampaknya bagi Anda Puting beliung
/ keluarga ? Lain-Lain

4 Apakah anda datang dari

Ya
daerah konflik Tidak
Apa dampak terhadap Anda?

VI. TUJUAN BELAJAR di The Learning Farm Karang Widya :

1 Mengapa Anda berminat menjadi peserta program pendidikan pertanian organik di Karang
Widya/The Learning Farm ?: karena saya gemar belajar hal-hal yang baru, apalagi jika yang
saya pelajari bisa memberi manfaat untuk orang sekitar

2 Sebutkan tujuan yang ingin Anda capai selama masa program di Karang Widya/The Learning
Farm? yang pasti untuk belajar, dan bisa memiliki skill yang bisa di andalkan

3 Apa yang akan Anda lakukan usai masa program di Karang Widya/The Learning Farm?

menerapkan ilmu yang sudah di dapat, membuat literasi tentang tanaman agar
orang-orang sekitar juga merasakan manfaat dari ilmu yang saya dapat
 The Learning Farm 5
Karang Widya Foundation
Kp Rawabenceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawungluwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

VII. Menulis : Pengalaman Hidup

Ceritakan salah satu pengalaman hidup Anda yang paling membekas dan berpengaruh di
kehidupan Anda sekarang.
( Pengalaman saat Anda mengalami kegagalan / kesuksesan ; Apa yang Anda lakukan
dalam keadaan tersebut ; Bagaimana perasaan Anda dengan apa yang Anda lakukan
tersebut )

kegagalan yang pernah saya lakukan adalah ketika saya tidak mencoba melakukan
hal yang saya inginkan, sehingga membuat saya menyesal kenapa tidak dari awal
melakukannya. dan berfikir selalu jauh dari kata sukses.
perasaan saya pasti menyesal, kepikiran, gelisah
namun yang saya lakukan adalah karena masih ada waktu saya akan tetap melakukan
apa yang memang ingin saya lakukan, salah satunya mengikuti pelatihan ini
 The Learning Farm 6
Karang Widya Foundation
Kp Rawabenceuh Rt 04/Rw 09, Desa Kawungluwuk
Kec Sukaresmi, Kab Cianjur, Jawa Barat 43524
Phone : 0263-2580036, Fax 0263 581279
www.thelearningfarm.com Email : thelearningfarm@gmail.com

VIII. Ruang Bebas :Gambaran masa lalu & Harapan Masa Depan

Tuliskan / Gambarkan masa lalu dan Harapan Masa Depan Anda, bisa menggunakan symbol,
perumpamaan (binatang ; tanaman ; warna ; dll)

Gambaran Harapan
Masa LALU Masa DEPAN

saya di masa lalu takut membuat
keputusan, ceroboh, mementingkan diri
sendiri, dan tidak memiliki
kebermanfaatan untuk oranglain.
ingin tetap mencoba hal yang baru, bijak
dalam mengambil keputusan, lebih teliti
dalam bertindak, memberikan
kebermanfaatan bagi oranglain dan yang
pasti jadi lebih baik dari sebelumnya.