No.: 019/TU/EXT/I/UCC/2022
Perjanjian Pelayanan Standby Tim Medis (selanjutnya disebut ”Perjanjian”) dibuat pada
hari ini, Sabtu, Tanggal 08 Januari 2022, di Bali, oleh dan antara:
(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut ”pihak” dan secara
bersama-sama disebut ” Para Pihak”.
PASAL 1
KETENTUAN UMUM
PASAL 2
MACAM PELAYANAN dan BIAYA PELAYANAN
1. Standby Tim Medis selama jam dari Pukul. 09.30 sampai Pukul. 15.30 dengan biaya
Rp.2.450.000
2. Pelaksanaan tindakan penyuntikan vitamin dengan maksimal peserta 10 orang
Gratis (Tidak termasuk peralatan disposible)
3. Jika peserta yang melakukan tindakan penyuntikan vitamin melebihi 10 orang maka
akan dikenakan biaya tambahan senilai Rp.46.000/Pasien (Tidak termasuk peralatan
disposible)
PASAL 4
KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK
1
Pihak Pertama ……….
Pihak Kedua ………...
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
a. Menyerahkan lembar biaya (bill) asli atau bill Elektonik sesuai dengan biaya jasa.
c. Melengkapi peralatan disposible yang akan digunakan untuk injeksi vitamin kepada
pasien sesuai dengan standarnya
d. Memastikan pelunasan biaya yang timbul atas pemberian layanan kesehatan pada
saat pelaksanaan standby tim medis berakhir
PASAL 5
ALAMAT SURAT MENYURAT
1. Setiap pemberitahuan dan/ atau permintaan yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA
berkaitan dengan Perjanjian ini adalah sah apabila dilakukan secara tertulis dan
diserahkan langsung atau melalui pos atau email atau faximile kepada pejabat yang
ditunjuk oleh PIHAK KEDUA, yaitu:
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 08/01/2022 dan berlaku sampai hak
dan kewajiban MASING-MASING PIHAK terselesaikan
PASAL 7
PENUTUP
PERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing – masing ditandatangani oleh
PARA PIHAK dengan materai yang cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
tiap rangkap disimpan oleh masing-masing pihak sejumlah 1 (satu) rangkap.
Ratna Lo
dr. Ida Bagus Tibu Bening, M.M Distributor
General Manager
3
Pihak Pertama ……….
Pihak Kedua ………...
Lampiran Susunan Acara dan Foto Vitamin yang digunakan:
4
Pihak Pertama ……….
Pihak Kedua ………...