area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 18 - 0000058 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 KEMENTERIAN KEUANGAN BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 Bendahara Pengeluaran 00.345.552.5 - 031 . 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

A.01 09.056.711.4-031.000

2. NIP/ 7. NIK : A.09

NRP : A.02 19800506 200210 1 012

3. NAMA : A.03 PETER PARKER 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/ K/ TK / HB /
GOLONGAN : A.04 Penata Muda Tk. I A.05 III/b 1 A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 9. NAMA JABATAN : A.13 Pelaksana

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 40.847.300

2. TUNJANGAN ISTERI 4.084.730
3. TUNJANGAN ANAK 1.280.738
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 46.212.768
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2.590.000
7. TUNJANGAN BERAS 3.114.060
8. TUNJANGAN KHUSUS 791
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 0
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 138.021.458
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 189.939.077
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 6.000.000

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2.195.106
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 8.195.106
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 181.743.971

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 181.743.000
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63.000.000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 118.743.000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 12.811.450
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 0
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 12.811.450
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 12.811.450

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 00.345.552.5 - 031 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 PEPPER POTS D.04 31 - 01 - 2019

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 19891011 201610 2 001