LAPORAN KASUS

Dosen Pengampu :

Nama : Sindy Oktaria

NIM : 191FK01118

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERITAS BHAKTI KENCANA

TAHUN 2021/2022
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama :
TTL : arsyaka nata prawira
Umur : 29 /01 / 2022
Jenis kelamin : laki laki
Agama : islam
Pendidikan :-
pekerjaan :-
Suku/Bangsa : sunda
Tanggal Masuk Rs : 29
Tanggal Pengkajian : 07 januari 2022
Tanggal/ rencana perasi :
No. Medrec : 580931
Diagnosa Medis :
Alamat : kp. Babakan ranca

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : m. Zulman
Umur : 40 th
Jenis Kelamin : laki laki
Pendidikan : D3 per hotelan
Pekerjaan : petani
Agama : islam
Hubungan dengan klien : ayah kandung
Alamat : kp . Babakan

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
2
 1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
2. Keluhan Utama Saat Di kaji
Keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji, diuraikan dalam

konsep PQRST

a. Provokatif/paliatif :

b. Quality/kuantitas :

c. Region/radiasi :

d. Saverity / scale :

e. Timing :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal

2) Riwayat kehamilan dan kelahiran

38 minggu, dengan kelahiran normal
a) Prenatal
Mengidentifikasi riwayat kehamilan, pelaksanaan antenatal care (ANC),
pemberian imunisasi TT, konsumsi multifitamin dan zat besi,
keluhan saat kehamilan. ( Tidak ada keluhan ) sudah di lakukan
imunisasi

b) Intranatal
Mengidentifikasi riwayat kelahiran, lahir matur /premature, tempat pertolongan
persalinan, proses kelahiran, APGAR score, BB dan PB saat lahir. ( lahir
normal, di bidan , proses lahiran lancar, BB 2,8 tb 40 )

c) Postnatal
Mengidentifikasi riwayat postnatal, kondisi bayi dan kondisi ibu kondisi
bayi sehat cuma pas keluar sempat tidak menangis selama +- 10 detik
karena kelilit ari ari , kondisi ibu sehat

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Asam lambung , darah rendah +- setahun
3
 4) Riwayat Kesehatan Keluarga
keluarga sehat

d. Pola aktivitas sehari-hari

Meliputi pola ADL antara kondisi sehat dan sakit, didentifikasi hal hal yang
memperburuk kondisi klien saat ini dari aspek ADL. Meliputi:

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi

- Jenis

- Porsi

- Keluhan

- Pantangan

b. Minum
- Frekuensi

- Jumlah

- Jenis

- Pantangan

2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi

- Konsistensi

- Warna

- Keluhan

b. BAK
- Frekuensi
4
 - Jumlah

- Warna

- Keluhan

3 Istirahat Tidur
- Siang

- Malam

- Keluhan
4 Personal Hygiene
- Mandi

- Gosok gigi

- Keramas

- Gunting kuku
5 Aktivitas

e. Pertumbuhan dan perkembangan

1) Pertumbuhan
Berat badan (BB) : 2100
Kg
Tinggi badan (TB) : 31
cm
Lingkar kepala (LK) : 32
cm
Lingkar dada (LD) : cm
Lingkar lengan atas (LLA) : cm
Lingkar abdomen (LA) :
cm
2) Perkembangan
5
 Motorik halus :
Motorik kasar :
Pengamatan :
Bicara :
Sosialisasi :

f. Riwayat imunisasi
Mengidentifikasi riwayat imunisasi, kelengkapan imunisasi sesuai dengan
umur anak, alasan tidak dilakukannya imunisasi ( di lakukan imunisasi dengan
umur 1 hari kelahiran dengan imunisasi ....

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran :
Penampilan :

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : mmhg
Nadi : x/mnit
Respirasi : x/mnit
Suhu : 0C

2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
b) Wajah
c) Mata
d) Telinga
e) Hidung
f) Mulut

6
 g) Leher
h) Dada
i) Abdomen
j) Punggung dan Bokong
k) Genitalia
l ) anus
(1) Ekstremitas Atas

(2) Ekstremitas Bawah

A. Data Psikologis
a. Data psikologis klien
b. Data psikologis keluarga

B. Data Sosial

C. Data Spiritual

D. Data hospitalisas
E. Data Penunjang

i. Labolatorium
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

ii. Radiologi
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

7
 F. Program dan rencana pengobatan
Jenis therapy Dosis Ara pemberian Waktu

Analisa data
No Data Etiologi Masalah

I. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

No Diagnosa keperawatan Tanggal Nama perawat Tanda

di temukan Tangan

II. perenanaan
No Diagnosa keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional

III. Pelaksanaan dan evaluasi formatif

No Tanggal DP Tindakan Nama & Ttd

1

8
IV. Evaluasi sumatif

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama & Ttd

S:
O:
A:
P:
I:
E:
R: