FORM I.

LAPORAN HASIL SURVEILANS PPI

Nama Puskesmas :
Periode Pelaporan : Bulan ………………..

Infeksi Post Partum Abses Gigi

No Unit Pelayanan Target <2% N D % Target N D
<2%

1 Pelayanan
Pemeriksaan
Umum

Pelayanan
2 Kesehatan
Gigi&Mulut

Pelayanan
3 Kesehatan
Keluarga
Bersifat UKP

4 Pelayanan Gawat 0
Darurat
5 Pelayanan
Persalinan
6 Pelayanan Rawat
Inap
7 Imunisasi

Unit pelayanan adalah unit yang akan dilakukan penilaian angka kejadian infeksi
% target adalah target yang ditetapkan dalam mencapai tujuan kinerja bidang PPI dari unit yang ditetapkan
N adalah Numerator yaitu jumlah kasus infeksi pada periode tertentu
D adalah denominator yaitu jumlah pasien yang dilakukan tindakan pada periode tertentu

Ketua Tim PPI

Nama/ttd
 Kejadian lkutan Pasca lmunisasi (KIPI)
es Gigi Flebitis PLABSI

% Target N D % Target N D % Target

<2% <5 <5
permil permil

unit yang ditetapkan

PJ Mutu

Nama/ttd
 PLABSI Infeksi Saluran Kemih Infeksi Daerah Operasi

N D % Target N D % Target N D
<7.5 <2%
permil

………………………, ……………………..20….
Kepala Puskesmas,

Nama/ttd
erah Operasi Lain-lain (………………………..)

% Target N D %
FORM II. MONITORING KEGIATAN PPI
Nama Puskesmas :
Periode Pelaporan : Bulan ………………..

No Kegiatan Volume Waktu

1 Pelatihan Dasar PPI

2 Sosialisasi PPI kepada petugas
3 Tersedia Surat Keputusan Tim PPI
4 Tersedia Pedoman PPI
5 Tersedia SOP PPI
6
Penerapan PPI (Termasuk Petugas Kesehatan & Pengguna
Layanan):
a. Pelayanan Pendaftaran & Rekam Medis
b. Pelayanan Pemeriksaaan Umum
c.Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut
d.Pelayanan Gawat Darurat
e.Pelayanan Kesehatan Keluarga
f. Pelayanan persalinan
g. Pelayanan Rawat Inap
h. Pelayanan Gizi
i. Pelayanan Pencegahan & Pengendalian Penyakit
j. Pelayanan Kefarmasian
k. Pelayanan Laboratorium
l. Pelayanan Konseling (Seperti Kesling, Gizi, PKPR)
7 Penyuluhan PPI pada Pengguna layanan atau sasaran
8 Surveilans
9 Audit
10 Pelaporan

Ketua Tim PPI PJ Mutu

Nama/ttd Nama/ttd
 Status Pelaksanaan Foto Kegiatan
Penyebab tidak
PJ (ada/Tidak ada, jika RTL
terlaksana
ada lampirkan)
Ya Tidak

………………………, ……………………..20…
Kepala Puskesmas,

Nama/ttd
FORM III. MONITORING PENERAPAN PPI TIAP PELAYANAN
Nama Puskesmas :
Periode Pelaporan : Bulan ………………..

Pendaftaran& Pemeriksaan
No. Penerapan PPI Gigi& Mulut
Rekam Medis Umum

1 Kewaspadaan Standar:
a. Hand Hygiene (HH)
b. Penggunaan APD
c. Pengelolaan Alat Medis
d. Pengelolaan Lingkungan
e. Penyuntikan yang Aman
f. Pengelolaan Linen
g. Pengelolaan Limbah
h. Kebersihan Pernafasan & Etika batuk
i. Penempatan Pasien
j. Kesehatan Petugas
2 Kewaspadaan Transmisi:
a. Kontak
b. Udara
c. Droplet
3 Bundles:
a. ISK
b. IDO
c. Plabsi/Flebitis
d. Nebulizer/Oxigen
4 Pengunaan antibiotik yang bijak
5 Pendidikan & Pelatihan
6 Monitoring & Evaluasi:
a. Audit
b. ICRA

Tidak diisi
Tiap Kolom diisi Ya/Tidak

Ketua Tim PPI PJ Mutu

Nama/ttd Nama/ttd
 Pencegahan&
Gawat Kesehatan
Persalinan Rawat Inap Gizi Pengendalian Kefarmasian
Darurat Keluarga Penyakit

………………………, ……………………..20…
Kepala Puskesmas,

Nama/ttd
 Pelayanan
Laboratorium
Konseling
FORM IV. KEPATUHAN PELAKSANAAN PPI
Nama Puskesmas :
Periode Pelaporan : Bulan ………………..

No Indikator Target % Kepatuhan % Kepatuhan % Kepatuhan % Kepatuhan % Kepatuhan

Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan
Pendaftaran& Pelayanan Pelayanan Gawat Persalinan
Rekam Medis Pemeriksaan Gigi& Mulut Darurat
Umum

1 Kepatuhan 85%
Kebersihan
Tangan (KKT)

2 Kepatuhan 100%
Penggunaan
Alat Pelindung
Diri (APD)

………………………, ……………
Ketua Tim PPI PJ Mutu Kepala Puskesmas,

Nama/ttd Nama/ttd Nama/ttd

 % Kepatuhan % Kepatuhan % Kepatuhan % Kepatuhan % Kepatuhan % Kepatuhan % Kepatuhan
Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan Ruangan
Rawat Inap Pelayanan Pelayanan Pelayanan Kefarmasian Laboratorium Pelayanan
Kesehatan Gizi Pencegahan& Konseling
Keluarga Pengendalian
Penyakit

…………………, ……………………..20…
pala Puskesmas,
Rata-rata %
Kepatuhan
Puskesmas
FORM V. KEMAJUAN ICRA
Nama Puskesmas :
Periode Pelaporan : Bulan ………………..

I. IDENTIFIKASI RISIKO, PENILAIAN PROBABILITAS, DAMPAK, SISTEM DAN SKOR

A. NAMA UNIT PELAYANAN: …………………………….(Contoh: Persalinan)

Potential Probability Impact

No
risk/problem 5 4 3 2 1 5 4

B. NAMA UNIT PELAYANAN: …………………………….(Contoh: Mulut & Gigi)

Potential Probability Impact

No
risk/problem 5 4 3 2 1 5 4

dstnya
II. PENENTUAN RANKING TINGKAT RISIKO

Probability Impact
No Unit Pelayanan
5 4 3 2 1 5 4
1
2
3

III. PLAN OF ACTION

POTENSIAL RISIKO/

TUJUAN KHUSUS
TUJUAN UMUM
JNS KELOMPOK

PRIORITAS
MASALAH
RISIKO

SKOR
NO

STRATEGI EVALUASI

………………………, ……………………..20….
Ketua Tim PPI PJ Mutu Kepala Puskesmas,

Nama/ttd Nama/ttd Nama/ttd

Impact Current System
Skor Prioritas
3 2 1 5 4 3 2 1

Impact Current System

Skor Prioritas
3 2 1 5 4 3 2 1
 Impact Current System Ranking
Skor
3 2 1 5 4 3 2 1 Risiko

PROGRESS/
ANALISIS

………………..20….