SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

No. Identitas :

Alamat :

Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa mewakili Pengurus

……………………………………………………………………………………………………………
yang beralamat di…………………………………………………….........………………………
……………………………………………………………………………………………………..……,
akan mempergunakan seluruh bantuan yang diberikan Bank Indonesia dalam
rangka Program Sosial Bank Indonesia (PSBI) sebagaimana program yang telah
disetujui/ proposal kami dan bertanggungjawab atas penggunaan bantuan
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan

dari pihak manapun.

………...., ……………………

Cap Lembaga

(MATERAI 10.000)