SKP Fungsional Tertentu Periode Juli - Des 2021

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep 1 Nama PERAWAT, A,Md,Kep
2 NIP 654321 200112 1 001 2 NIP 123456 202112 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Daerah Bintan 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Daerah Bintan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Daerah Bintan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
2120 12
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pad individu 0.001 1.06 1060 Laporan hasil kajian keperawatan 1060 6 bulan
136 12
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0.0544 68 Catatan Keperawatan/ Logbook 68 6 bulan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka 900 12
3
melakukan upaya promotif
0.004 1.8 450 Catatan Keperawatan/ Logbook 448 6 bulan
110 12
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas 0.0026 0.143 55 Catatan Keperawatan/ Logbook 55 6 bulan
3010 12
5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 1.204 1505 Catatan Keperawatan/ Logbook 1505 6 bulan
02 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep PERAWAT, A,Md,Kep

NIP. 654321 200112 1 001 NIP. 123456 202112 1 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Laporan hasil Laporan hasil

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pad individu 1.06 1060 kajian 1060 6 bulan - 1.059 1059 kajian 1059 6 bulan 276 91.94
keperawatan keperawatan
Catatan Catatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 keperawatan 0.0544 68 Keperawatan/ 68 6 bulan - 0.0544 68 Keperawatan/ 68 6 bulan 276 92.00
Logbook Logbook
Catatan Catatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam
3
rangka melakukan upaya promotif
1.8 450 Keperawatan/ 448 6 bulan - 1.8 450 Keperawatan/ 448 6 bulan 276 92.00
Logbook Logbook
Catatan Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
4
komunitas
0.143 55 Keperawatan/ 55 6 bulan - 0.143 55 Keperawatan/ 55 6 bulan 276 92.00
Logbook Logbook
Catatan Catatan
5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1.204 1505 Keperawatan/ 1505 6 bulan - 1.204 1505 Keperawatan/ 1503 6 bulan 276 91.96
Logbook Logbook
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
91.98
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)
Mantang, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai,
ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep

NIP. 654321 200112 1 001
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPTD Puskesmas Mantang 01 Januari s/d 30 Juni 2021

1.
YANG DINILAI
a. N a m a PERAWAT, A,Md,Kep
b. N I P 123456 202112 1 001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESENBER 2020 c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur / II.c
PEJABAT PENILAI
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Daerah Bintan

2.
PEJABAT PENILAI
Nip. 19680313 198811 1 001
a. N a m a ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep
b. N I P 654321 200112 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
c. Pangkat, Golongan ruang Penata TK I/III.d
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Daerah Bintan
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Daerah Bintan

PERAWAT, A,Md,Kep
NIP. 123456 202112 1 001 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021

a. N a m a DAHLIA ZULFAH, M.Si
ATASAN PEJABAT PENILAI
b. N I P 19651218 198503 2 003
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk.1 / IV.b
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas

DAHLIA ZULFAH, M.Si
NIP. 19651218 198503 2 003
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91.98 x 60% 55.19
1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)
2. Integritas 77 (Baik)
3. Komitmen 77 (Baik)
4. Disiplin 76 (Baik)
5. Kerjasama 76 (Baik)
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 384.00
8. Nilai rata – rata 76.80 (Baik)

Tanggal, ………………….
9. Nilai Perilaku Kerja 76.80 x 40% 30.72
85.91
NILAI PRESTASI KERJA (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep NAMA
NIP 654321 200112 1 001 NIP
PANGKAT/ GOL PANGKAT/ GOL
RUANG Penata TK I/III.d RUANG
Kepala UPTD Puskesmas Daerah
JABATAN Bintan JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Daerah Bintan UNIT KERJA

TANGGAL
INTEGRASI
PENILAIAN 01 JULI 2021
UNSUR YANG DINILAI
a.SASARAN KINERJA PEGAWAI SKP 91.98
b.PERILAKU KERJA PEGAWAI 76.80
NILAI PRESTASI KERJA PNS 60% NILAI SKP 40%
85.91
NILAI PERIAKU KERJA
Mantang, 01 JULI 2021

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,
PERAWAT, A,Md,Kep ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep

NIP. 123456 202112 1 001 Nip. 19680313 198811 1 001
RIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI

PERAWAT, A,Md,Kep
123456 202112 1 001 SEMUA INI OTOMATIS SUDAH
TERISI JIKA PENILAIAN DI SHET
Pengatur / II.c SEBELAH KIRI NYA SUDAH DIISI
DAN TERSAMBUNG,
Perawat Terampil
KLIK NILAI DAN LIHAT DI KOTAK
UPTD Puskesmas Daerah Bintan Formula Bar ( fx ) PALING ATAS
CEK APAKAH RUMUS SUDAH
TERSAMBUNG..
ULI 2021
LAI JIKA TIDAK TERSAMBUNG
91.98 SILAKAN DIISI MANUAL SESUAI
76.80 NILAI ANDA
85.91
Mantang, 01 JULI 2021

Pejabat Penilai,

Nip. 19680313 198811 1 001
ATIS SUDAH
AIAN DI SHET
SUDAH DIISI
G,
HAT DI KOTAK
) PALING ATAS
MUS SUDAH
MBUNG
NUAL SESUAI
FORMAT A.4.1
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN PERIODE PENILAIAN:

NAMA UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS MANTANG 01 JULI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA PERAWAT, A,Md,Kep NAMA ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep
NIP 123456 202112 1 001 NIP 654321 200112 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / II.c PANGKAT/GOL RUANG Penata TK I/III.d
JABATAN Perawat Terampil JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Daerah
Bintan
UPTD Puskesmas Daerah Bintan
NO. RENCANA NO. RENCANA TARGET OUTPUT
KINERJA ATASAN LANGSUNG KINERJA BUTIR KEGIATAN ANGKA
KREDIT
(1) (2) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan kegiatan Upaya 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan 1060 Laporan hasil kajian 0.001
Kesehatan Perorangan (UKP) Dasar pada individu keperawatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik 68 Catatan Keperawatan/ 0.0008

dalam pemberian asuhan Logbook
keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang 450 Catatan Keperawatan/ 0.004
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Logbook
dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Melakukan intervensi keperawatan 15 Catatan Keperawatan/ 0.0026
spesifik yang sederhana di area Logbook
komunitas
Melaksanakan Imunisasi pada Catatan Keperawatan/ 0.002

Individu dalam rangka melakukan Logbook
5 upaya preventif 250
Melakukan dokumentasi tindakan 1843 Catatan Keperawatan/ 0.0008

6 keperawatan Logbook
No 7 sampai No 10 ini cuma contoh 70 Catatan Keperawatan/ 0.0008
7 Logbook
Kalau tidak ada lagi hapus jangan 80 Catatan Keperawatan/ 0.0008
8 dipaksa nanti jadi repot Logbook
Melakukan apa saja yang penting jadi 90 Catatan Keperawatan/ 0.0008
9 no 9 lah barang ini Logbook
Melakukan apa saja tapi kalau tidak 100 Catatan Keperawatan/ 0.0008
10 ada lagi silakan dihapus aja Logbook
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
Daerah di Bintan, 01 JULI 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai,

NIP. 123456 202112 1 001 NIP. 654321 200112 1 001
FORMAT A.4.2
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN
NAMA UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS DAERAH BINTAN
PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP 123456 202112 1 001 NIP 654321 200112 1 001
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG Pengatur / II.c RUANG Penata TK I/III.d
JABATAN Perawat Terampil JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Daerah Bintan

UNIT KERJA UNIT KERJA
UPTD Puskesmas Daerah Bintan UPTD Puskesmas Daerah Bintan
RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN OUTPUT BUTIR ANGKA VERIFIKASI
NO. YANG TERKAIT KEGIATAN KREDIT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
(Sesuai TUPOKSI)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

KINERJA UTAMA
1 Melakukan Pengkajian Melakukan Pengkajian Laporan hasil kajian 0.001
Keperawatan Dasar pada Keperawatan Dasar pada keperawatan Terkait / Tidak Terkait
individu individu Rekomendasi :
Rencana Kinerja di Lanjutkan
2 Melakukan komunikasi Melakukan komunikasi Catatan Keperawatan/ 0.0008

terapeutik dalam pemberian terapeutik dalam pemberian Logbook Terkait / Tidak Terkait
asuhan keperawatan asuhan keperawatan Rekomendasi :
3 Melaksanakan edukasi tentang Melaksanakan edukasi tentang Catatan Keperawatan/ 0.004

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Logbook Terkait / Tidak Terkait
dalam rangka melakukan upaya dalam rangka melakukan upaya Rekomendasi :
promotif promotif Rencana Kinerja di Lanjutkan
4 Melakukan intervensi Melakukan intervensi Catatan Keperawatan/ 0.0026

keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik yang Logbook Terkait / Tidak Terkait
sederhana di area komunitas sederhana di area komunitas Rekomendasi :
5 Melaksanakan Imunisasi pada Melaksanakan Imunisasi pada Catatan Keperawatan/ 0.002

Individu dalam rangka Individu dalam rangka Logbook Terkait / Tidak Terkait
melakukan upaya preventif melakukan upaya preventif Rekomendasi :
6 Melakukan dokumentasi Melakukan dokumentasi Catatan Keperawatan/ 0.0008

tindakan keperawatan tindakan keperawatan Logbook Terkait / Tidak Terkait
Rekomendasi :
7 No 7 sampai No 10 ini cuma No 7 sampai No 10 ini cuma Catatan Keperawatan/ 0.0008

contoh contoh Logbook Terkait / Tidak Terkait
Rekomendasi :
8 Kalau tidak ada lagi hapus Kalau tidak ada lagi hapus Catatan Keperawatan/ 0.0008
jangan dipaksa nanti jadi repot jangan dipaksa nanti jadi repot Logbook Terkait / Tidak Terkait
Rekomendasi :
9 Melakukan apa saja yang penting Melakukan apa saja yang Catatan Keperawatan/ 0.0008
jadi no 9 lah barang ini penting jadi no 9 lah barang ini Logbook Terkait / Tidak Terkait
Rekomendasi :
###Melakukan apa saja tapi kalau Melakukan apa saja tapi kalau Catatan Keperawatan/ 0.0008
tidak ada lagi silakan dihapus aja tidak ada lagi silakan dihapus aja Logbook Terkait / Tidak Terkait
Rekomendasi :
Bintan, 01 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,
NIP. 654321 200112 1 001
FORMAT A.1.3
RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

NAMA UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS MANTANG 01 JULI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI

NIP 123456 202112 1 001 NIP 654321 200112 1 001
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur / II.c PANGKAT/GOL Penata TK I/III.d
RUANG
JABATAN Perawat Terampil JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Daerah Bintan
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Daerah Bintan UNIT KERJA UPTD Puskesmas Daerah Bintan
NO. RENCANA NO. RENCANA ASPEK INDIKATOR KERJA INDIVIDU

KINERJA ATASAN KINERJA
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Terlaksana dan mampu Melakukan Pengkajian Keperawatan
kegiatan Upaya Dasar pada individu Kualitas Dasar pada individu sesuai target capaian dan tersedianya
Kesehatan Perorangan laporan evaluasi
(UKP)
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan Pengkajian Keperawatan
Dasar pada individu sebanyak 1060 Laporan hasil kajian
keperawatan
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan Pengkajian Keperawatan

Dasar pada individu dalam waktu 6 bulan
2 Melakukan komunikasi terapeutik Terlaksana dan mampu Melakukan komunikasi terapeutik dalam
dalam pemberian asuhan Kualitas pemberian asuhan keperawatan sesuai target capaian dan
keperawatan tersedianya laporan evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan sebanyak 68 Catatan
Keperawatan/ Logbook
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan dalam waktu 6 bulan
3 Melaksanakan edukasi tentang Terlaksana dan mampu Melaksanakan edukasi tentang Perilaku
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Kualitas Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
dalam rangka melakukan upaya sesuai target capaian dan tersedianya laporan evaluasi
promotif
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melaksanakan edukasi tentang Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
sebanyak 450 Catatan Keperawatan/ Logbook
Waktu Terlaksana dan mampu Melaksanakan edukasi tentang Perilaku

Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
dalam waktu 6 bulan
4 Melakukan intervensi keperawatan Terlaksana dan mampu Melakukan intervensi keperawatan

spesifik yang sederhana di area Kualitas spesifik yang sederhana di area komunitas sesuai target capaian
komunitas dan tersedianya laporan evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana di area komunitas sebanyak 15 Catatan
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang sederhana di area komunitas dalam waktu 6 bulan
5 Melaksanakan Imunisasi pada Terlaksana dan mampu Melaksanakan Imunisasi pada Individu
Individu dalam rangka melakukan Kualitas dalam rangka melakukan upaya preventif sesuai target capaian
upaya preventif dan tersedianya laporan evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melaksanakan Imunisasi pada Individu

dalam rangka melakukan upaya preventif sebanyak 250 Catatan
Waktu Terlaksana dan mampu Melaksanakan Imunisasi pada Individu

dalam rangka melakukan upaya preventif dalam waktu 6 bulan
6 Melakukan dokumentasi tindakan Terlaksana dan mampu Melakukan dokumentasi tindakan

keperawatan Kualitas keperawatan sesuai target capaian dan tersedianya laporan
evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan dokumentasi tindakan
keperawatan sebanyak 1843 Catatan Keperawatan/ Logbook
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan dokumentasi tindakan
7 No 7 sampai No 10 ini cuma contoh keperawatan
Terlaksana dalam
dan waktu
mampu No 67 bulan
sampai No 10 ini cuma contoh
Kualitas sesuai target capaian dan tersedianya laporan evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu No 7 sampai No 10 ini cuma contoh
Waktu Terlaksana dan mampu No 7 sampai No 10 ini cuma contoh dalam
waktu 6 bulan
8 Kalau tidak ada lagi hapus jangan Terlaksana dan mampu Kalau tidak ada lagi hapus jangan dipaksa
dipaksa nanti jadi repot Kualitas nanti jadi repot sesuai target capaian dan tersedianya laporan
evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu Kalau tidak ada lagi hapus jangan dipaksa
nanti jadi repot sebanyak 80 Catatan Keperawatan/ Logbook
Waktu Terlaksana dan mampu Kalau tidak ada lagi hapus jangan dipaksa
nanti jadi repot dalam waktu 6 bulan
9 Melakukan apa saja yang penting jadi Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja yang penting jadi no 9
no 9 lah barang ini Kualitas lah barang ini sesuai target capaian dan tersedianya laporan
evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja yang penting jadi no 9
lah barang ini sebanyak 90 Catatan Keperawatan/ Logbook
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja yang penting jadi no 9
lah barang ini dalam waktu 6 bulan
10 Melakukan apa saja tapi kalau tidak Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja tapi kalau tidak ada
ada lagi silakan dihapus aja Kualitas lagi silakan dihapus aja sesuai target capaian dan tersedianya
laporan evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja tapi kalau tidak ada
lagi silakan dihapus aja sebanyak 100 Catatan Keperawatan/
Logbook
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja tapi kalau tidak ada
lagi silakan dihapus aja dalam waktu 6 bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
Daerah di Bintan, 01 JULI 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai,

NIP. 123456 202112 1 001 NIP. 654321 200112 1 001
R TAHUN 2021
Md,Kep
aerah Bintan
intan
TARGET
(6)
90-100 %
1060 Melakukan Pengkajian

Keperawatan Dasar pada
individu
6 bulan
90-100 %
68 Catatan Keperawatan/
Logbook
6 bulan
90-100 %

Logbook
6 bulan
90-100 %
Logbook
6 bulan
90-100 %

Logbook
6 bulan
90-100 %

Logbook
6 bulan
90-100 %
Logbook
6 bulan
90-100 %
Logbook
6 bulan
90-100 %
Logbook
6 bulan
90-100 %

Logbook
6 bulan
PENGUKURAN PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA UNIT KERJ : UPTD PUSKESMAS MANTANG 01 JULI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021
Nama PERAWAT, A,Md,Kep Nama ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep

NIP 123456 202112 1 001 NIP 654321 200112 1 001
Pangkat/Gol Ruang Pengatur / II.c Pangkat/Gol Ruang Penata TK I/III.d
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Daerah Bintan

Unit Kerja UPTD Puskesmas Daerah Bintan Unit Kerja UPTD Puskesmas Daerah Bintan
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
NO LANGSUNG YANG NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI NILAI
KATEGORI NILAI
DIINTERVENSI TERTIMBANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan kegiatan 1 Melakukan Pengkajian Terlaksana dan mampu Melakukan Terlaksana dan mampu
Upaya Kesehatan Perorangan Keperawatan Dasar Kualitas Pengkajian Keperawatan Dasar pada individu Kualitas
(UKP) pada individu sesuai target capaian dan tersedianya laporan sesuai target capaian
100 % 100% BAIK
evaluasi dan tersedianya laporan
evaluasi
BAIK 100 100
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan 1060 Laporan hasil
Pengkajian Keperawatan Dasar pada individu kajian keperawatan
sebanyak 1060 Laporan hasil kajian 100 % 100% BAIK
keperawatan
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan 6 bulan

Pengkajian Keperawatan Dasar pada individu
dalam waktu 6 bulan 100 % 100% BAIK
0 0 2 Melakukan komunikasi Terlaksana dan mampu Melakukan 90-100 %

terapeutik dalam Kualitas komunikasi terapeutik dalam pemberian
pemberian asuhan asuhan keperawatan sesuai target capaian
100 % 100% BAIK
keperawatan dan tersedianya laporan evaluasi
BAIK 100 100

Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan 68 Catatan
komunikasi terapeutik dalam pemberian Keperawatan/ Logbook
asuhan keperawatan sebanyak 68 Catatan
Keperawatan/ Logbook 100 % 100% BAIK
komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan dalam waktu 6 bulan 100 % 100% BAIK
0 0 3 Melaksanakan edukasi Terlaksana dan mampu Melaksanakan 90-100 %

tentang Perilaku Hidup Kualitas edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Bersih dan Sehat dalam Sehat dalam rangka melakukan upaya
rangka melakukan promotif sesuai target capaian dan 100 % 100% BAIK
upaya promotif tersedianya laporan evaluasi
BAIK 100 100

Kuantitas Terlaksana dan mampu Melaksanakan 450 Catatan
edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Keperawatan/ Logbook
Sehat dalam rangka melakukan upaya
promotif sebanyak 450 Catatan Keperawatan/ 100 % 100% BAIK
Logbook
Waktu Terlaksana dan mampu Melaksanakan 6 bulan

edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat dalam rangka melakukan upaya 100 % 100% BAIK
promotif dalam waktu 6 bulan
0 0 4 Melakukan intervensi Terlaksana dan mampu Melakukan intervensi 90-100 %

keperawatan spesifik Kualitas keperawatan spesifik yang sederhana di area
yang sederhana di area komunitas sesuai target capaian dan
komunitas tersedianya laporan evaluasi 100 % 100% BAIK
BAIK 100 100

Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan intervensi 15 Catatan
keperawatan spesifik yang sederhana di area Keperawatan/ Logbook
komunitas sebanyak 15 Catatan
Keperawatan/ Logbook 100 % 100% BAIK
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan intervensi 6 bulan

keperawatan spesifik yang sederhana di area
komunitas dalam waktu 6 bulan 100 % 100% BAIK
0 0 5 Melaksanakan Terlaksana dan mampu Melaksanakan 90-100 %
Imunisasi pada Individu Kualitas Imunisasi pada Individu dalam rangka
dalam rangka melakukan upaya preventif sesuai target
melakukan upaya capaian dan tersedianya laporan evaluasi 100 % 100% BAIK
preventif
BAIK 100 100

Kuantitas Terlaksana dan mampu Melaksanakan 250 Catatan
Imunisasi pada Individu dalam rangka Keperawatan/ Logbook
melakukan upaya preventif sebanyak 250
Catatan Keperawatan/ Logbook 100 % 100% BAIK
Waktu Terlaksana dan mampu Melaksanakan 6 bulan

Imunisasi pada Individu dalam rangka
melakukan upaya preventif dalam waktu 6 100 % 100% BAIK
bulan
0 0 6 Melakukan dokumentasi Terlaksana dan mampu Melakukan 90-100 %

tindakan keperawatan Kualitas dokumentasi tindakan keperawatan sesuai
target capaian dan tersedianya laporan
100 % 100% BAIK
evaluasi
Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan 1843 Catatan BAIK 100 100
dokumentasi tindakan keperawatan sebanyak Keperawatan/ Logbook
1843 Catatan Keperawatan/ Logbook
100 % 100% BAIK

dokumentasi tindakan keperawatan dalam
waktu 6 bulan 100 % 100% BAIK
0 0 7 No 7 sampai No 10 ini Terlaksana dan mampu No 7 sampai No 10 90-100 %

cuma contoh Kualitas ini cuma contoh sesuai target capaian dan
tersedianya laporan evaluasi
100 % 100% BAIK
BAIK 100 100

Kuantitas Terlaksana dan mampu No 7 sampai No 10 70 Catatan
ini cuma contoh sebanyak 70 Catatan Keperawatan/ Logbook
100 % 100% BAIK
Waktu Terlaksana dan mampu No 7 sampai No 10 6 bulan

ini cuma contoh dalam waktu 6 bulan
100 % 100% BAIK
0 0 8 Kalau tidak ada lagi Terlaksana dan mampu Kalau tidak ada lagi 90-100 %
hapus jangan dipaksa Kualitas hapus jangan dipaksa nanti jadi repot sesuai
nanti jadi repot target capaian dan tersedianya laporan
evaluasi 100 % 100% BAIK
BAIK 100 100

Kuantitas Terlaksana dan mampu Kalau tidak ada lagi 80 Catatan
hapus jangan dipaksa nanti jadi repot Keperawatan/ Logbook
100 % 100% BAIK
Waktu Terlaksana dan mampu Kalau tidak ada lagi 6 bulan

hapus jangan dipaksa nanti jadi repot dalam
0 0 9 Melakukan apa saja Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja 90-100 %
yang penting jadi no 9 Kualitas yang penting jadi no 9 lah barang ini sesuai
lah barang ini target capaian dan tersedianya laporan
BAIK 100 100

Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja 90 Catatan
yang penting jadi no 9 lah barang ini Keperawatan/ Logbook
100 % 100% BAIK
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja 6 bulan

yang penting jadi no 9 lah barang ini dalam
0 0 10 Melakukan apa saja tapi Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja 90-100 %
kalau tidak ada lagi Kualitas tapi kalau tidak ada lagi silakan dihapus aja
silakan dihapus aja sesuai target capaian dan tersedianya laporan
BAIK 100 100

Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja 100 Catatan
tapi kalau tidak ada lagi silakan dihapus aja Keperawatan/ Logbook
sebanyak 100 Catatan Keperawatan/
Logbook 100 % 100% BAIK
Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan apa saja 6 bulan

tapi kalau tidak ada lagi silakan dihapus aja
dalam waktu 6 bulan 100 % 100% BAIK
B. KINERJA TAMBAHAN
NILAI AKHIR SKP = nilai tertimbang capaian kinerja utama + nilai tertimbang capaian kinerja tambahan / jumlah kinerja utama
NO Nilai Tertimbang kinerja utama

1 100
2 100
3 100
4 100
5 100 100
6 100
7 100
8 100
9 100
10 100
KINERJA TAMBAHAN 0
KETERANGAN (Opsional) :
Daerah di Bintan, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai,

NIP. 654321 200112 1 001
SEMUA TULISAN
DALAM KOTAK
WARNA ABU-ABU
BESRTA KOTAKNYA
HARUS DIWARNAI
PUTIH KARENA
TIDAK BOLEH
TERLIHAT
SEMUA TULISAN
DALAM KOTAK
WARNA ABU-ABU
BESRTA KOTAKNYA
HARUS DIWARNAI
PUTIH KARENA
TIDAK BOLEH
TERLIHAT
LEVEL 11
ASPEK PERILAKU KERJA : 1. ORIENTASI PELAYANAN

TERPENUHI
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA LEVEL YANG
DIPEROLEH
1 Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai V

standar.
Memberikan pelayanan sesuai standar dan V
menunjukkan komitmen dalam pelayanan.
Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang V
Ketika memberikan dilayani sesuai arahan atasan.
Memberikan pelayanan diatas standar dan
pelayanan kepada pihak membangun nilai tambah dalam pelayanan. 3
pihak yang dilayani. Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar
dalam pelayanan dan percepatan penanganan X
masalah.
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan X
pihak-pihak
Mengembangkanyang dilayani.
sistem pelayanan baru
bersifat jangka panjang untuk memastikan X
kebutuhan dan kepuasan pihak-pihak yang
2 dilayani. dan memberikan pelayanan yang baik sesuai
Memahami V
standar.
memastikan keputusan pihak-pihak yang v
Ketika membangun dilayani sesuai arahan atasan.
hubungan dengan pihak Memberikan pelayanan diatas standar dan 3
pihak yang dilayani. membangun nilai tambah dalam pelayanan.
Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar
dalam pelayanan dan percepatan penanganan X
masalah.
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan X
pihak-pihak yang dilayani.
Mengembangkan sistem pelayanan baru
bersifat jangka panjang untuk memastikan X
Memahami V
standar.
Ketika diharapkan memastikan keputusan pihak-pihak yang V
memberikan nilai-nilai dilayani sesuaipelayanan
Memberikan arahan atasan.
diatas standar dan
tumbuh atas layanan membangun nilai tambah dalam pelayanan. 3
yang diberikan kepada
pihak-pihak yang Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar
dilayani. dalam pelayanan dan percepatan penanganan
masalah.
Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan
bersifat jangka panjang untuk memastikan
Memahami V
standar.
Ketika beradaptasi memastikan keputusan pihak-pihak yang V
dengan menggunakan dilayani sesuaipelayanan
diatas standar dan
teknologi digital. membangun nilai tambah dalam pelayanan. 3
pelayanan kepada pihak Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar
pihak yang dilayani. dalam pelayanan dan percepatan penanganan
masalah.
5 dilayani.
Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai V
standar.
memastikan keputusan pihak-pihak yang V
Ketika diharapkan dilayani sesuaipelayanan
diatas standar dan
dengan membangun nilai tambah dalam pelayanan. 3
benturan kepentingan. Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar
dalam pelayanan dan percepatan penanganan
masalah.
dilayani.
Nilai Prilaku Diatas Range 113.5 3
3 Dibawah Range 270
1 Didalam Range 128
2 Diatas Range 113.5

ASPEK PERILAKU KERJA : 2. INISIATIF KERJA
TERPENUHI
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA
LEVEL YANG
Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon DIPEROLEH
tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan
perilakutanggap dasar V
Cepat ketika yang
menerima tugas atau
diharapkandengan
pekerjaan oleh organisasi.
menyusun target, mencari ide baru
ataupun menunjukkan keinginan untuk berkontribusi V
Dapat bekerja
dalam tugas, secara mandiri,
dan menghadapi kemauan
permasalahan untuk
dengan
Ketika menjalankan mencoba
menghubungi hal pihak
baru berwenang/atasan.
dan membangun jejaring. Mampu V
1 tugas yang terkait bertindakproaktif
Bertindak secarapadamandiri
situasisesuai kewenangan
kritis, terbuka terhadap 3
pekerjaannya dalam
pendekatan menangani
baru, danpermasalahan
secara sukarela rutin.
mengembangkan
Menyusun rencana,
kemampuan orang lain. tindakan taktis maupun langkah
antisipasi
Merancang terhadap permasalahan
rencana jangka pendek, rutin.
adaptasiMenyusun
ide untuk
perbaikan
meningkatkan berkelanjutan,
Kinerja, dan dan menghargaidukungan
orang lain.
Merancang rencana yangmemberikan
komprehensif,
terhadap orang lain.
berorientasi jangka panjang,
mempertimbangkan
Memahami apa yang harus kesuksesan anggota
dilakukan organisasi,
dalam merespon
serta membuat terobosan baru.
Cepat tanggap ketika menerima tugas atau V
perilaku dasar yang
pekerjaan
diharapkandengan menyusun target, mencari ide baru
oleh organisasi.
Dapat bekerja
permasalahan untuk
dengan
mencoba
bertindak secara mandiri sesuai kewenangan
Bertindak menangani
proaktif pada situasi kritis,rutin.
terbuka terhadap
2 Ketika kondisi/ situasi dalam permasalahan
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan 3
penyelesaian kemampuan orang lain.
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun
perbaikan
Merancang rencana jangkadan
berkelanjutan, menghargai
pendek, orang
adaptasi ide lain.
untuk
meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan
Merancang
terhadap orangrencana
lain. yang komprehensif,
mempertimbangkan
dalam merespon
Cepat V
perilakutanggap ketika yang
dasar menerima tugas atau
pekerjaan
oleh organisasi.
Dapat bekerja
permasalahan untuk
dengan
mencoba
Ketika menjadi bagian Bertindak
dalam proaktif pada
menangani situasi kritis,rutin.
permasalahan terbuka terhadap
3 anggota tim/ kelompok pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan 3
kerja kemampuan orang lain.
perbaikan
Merancang berkelanjutan,
rencana jangkadan menghargai
pendek, orang
adaptasi ide lain.
untuk
Merancang
mempertimbangkan
dalam merespon
Cepat V
pekerjaan
oleh organisasi.
Dapat bekerja
permasalahan untuk
dengan
mencoba
Ketika menghadapi Bertindak menangani
dalam proaktif pada situasi kritis,rutin.
4 pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan 3
masa- masa sulit kemampuan orang lain.
perbaikan
Merancang berkelanjutan,
rencana jangkadan menghargai
pendek, orang
adaptasi ide lain.
untuk
Merancang
mempertimbangkan
dalam merespon
serta
tugasmembuat
atau terobosan
pekerjaan, baru. belum menunjukkan
Cepat V
pekerjaan
oleh organisasi.
Dapat tugas,
dalam bekerja secara mandiri,
permasalahan untuk
dengan
mencoba
Ketika dituntut Bertindak
dalam proaktif pada
menangani situasi kritis,rutin.
5 bekerja lebih baik pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan 3
kemampuanrencana,
Menyusun orang lain.
tindakan taktis maupun langkah
perbaikan berkelanjutan,
Merancang rencana jangkadan menghargai
pendek, orang
adaptasi ide lain.
untuk
Merancang rencana
terhadap orang lain. yang komprehensif,
mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi,
3 Dibawah Range 270
1 Didalam Range 128

ASPEK PERILAKU KERJA : 3. KOMITMEN
TERPENUHI
LEVEL YANG
DIPEROLEH
Memahami dan mengetahui perilaku dasar V
menyangkut komitmen organisasi.
Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan
aturan atau nilai-nilai organisasi V
sebatas mengikuti
Menunjukkan arahan dan
tindakan atasan.
perilaku yang konsisten
serta meneladani perilaku V
Ketika menjalankan tugas komitmen terhadap organisasi.
1 serta kewajibannya Mendukung tujuan serta menjaga citra 3
sebagai anggota organisasi secara konsisten.
organisasi Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi
secara konsisten.
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih
besar daripada kepentingan pribadi.
Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan
pengorbanan yang besar (menjadi model perilaku positif
yang terintegrasi)
sebatas mengikuti
tindakan atasan.
komitmen terhadap organisasi.
Ketika harus menjaga Mendukung tujuan serta menjaga citra
2 citra organisasi organisasi secara konsisten. 3
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi
secara konsisten.
yang terintegrasi)
sebatas mengikuti
tindakan atasan.
komitmen terhadap organisasi.
3 Ketika menghadapi Mendukung tujuan serta menjaga citra 3
keadaan dilematis organisasi secara konsisten.
secara konsisten.
yang terintegrasi)
sebatas mengikuti
tindakan atasan.
Ketika diharapkan komitmen terhadap organisasi.
Mendukung tujuan serta menjaga citra
4 memupuk jiwa organisasi secara konsisten. 3
nasionalisme
secara konsisten.
yang terintegrasi)
sebatas mengikuti
tindakan atasan.
Ketika dihadapkan dengan komitmen terhadap organisasi.
5 masalah korupsi/ kolusi/ Mendukung tujuan serta menjaga citra 3
nepotisme (KKN) organisasi secara konsisten.
secara konsisten.
yang terintegrasi)
3 Dibawah Range 270
1 Didalam Range 128

ASPEK PERILAKU KERJA : 4. KERJASAMA
TERPENUHI
LEVEL YANG
DIPEROLEH
Memahami peran dalam tim dan V
menunjukkan sikap positif dalam hubungan kerjasama
Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif
dan sikap profesional sesuai standar V
prosedur.
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan V
Ketika menghadapi harapan positif terhadap tim/kelompok kecil
1 masalah dengan pegawai Bersikap transparan dan terbuka serta 3
lain/orang yang tidak menghargai anggota kelompoknya.
disukai ditempat kerja Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota
tim yang lebih besar dan beragam.
Membangun semangat kelompok besar dan
nilai tambah dalam pelaksanaan tugas.
Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan
yang positif dalam organisasi.
prosedur.
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil
Ketika mendapatkan Bersikap transparan dan terbuka serta
2 pembagian tugas yang menghargai anggota kelompoknya. 3
tidak menyenangkan Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
prosedur.
Ketika menghadapi harapan positif terhadap tim/kelompok kecil
3 pimpinan yang tidak Bersikap transparan dan terbuka serta 3
memperdulikan menghargai anggota kelompoknya.
kontribusi anggota tim. Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
prosedur.
Ketika bekerja di dalam Bersikap transparan dan terbuka serta
4 kelompok/ tim menghargai anggota kelompoknya. 3
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
prosedur.
Ketika dituntut untuk
5 mengembangkan jaringan Bersikap transparan dan terbuka serta 3
Kerjasama menghargai anggota kelompoknya.
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
3 Dibawah Range 270
1 Didalam Range 128

ASPEK PERILAKU KERJA : 5. KEPEMIMPINAN
TERPENUHI
LEVEL YANG
DIPEROLEH
Memahami dan menunjukkan sikap
kepedulian, memberikan arahan tugas, serta V
pertimbangan atas risiko.
Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan
dan motivasi, serta keberanian mengambil risiko V
personal.
Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi,
dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
keberanian dalam
Ketika menjadi Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
mengambil risiko.
1 pemimpin informal dalam menunjukkan tekad untuk mengambil 3
unit kerja/organisasi risiko.
Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil
dan profesional dalam segala situasi, serta
bersedia untuk mengambil
Menunjukkan kemandirian dan kemampuan
resiko.
menjadi katalisator
Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi.

personal.
keberanian dalam
Ketika diharapkan Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
mengambil risiko.
2 menjadi penyemangat menunjukkan tekad untuk mengambil 3
rekan kerja/ bawahan risiko.
bersedia untuk mengambil
Menunjukkan kemandirian dan kemampuan
resiko.
menjadi katalisator

personal.
V
Ketika terjadi perselisihan dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan
3 dalam kelompok/ keberanian
Memberikandalam
dukungan terhadap orang lain serta 3
mengambil risiko.
unit kerja/ organisasi. menunjukkan tekad untuk mengambil
risiko.
bersedia untuk
Menunjukkan mengambil
kemandirian dan kemampuan
resiko. katalisator
menjadi

pertimbangan atas
Menunjukkan risiko.positif, memberikan bimbingan
perilaku
personal.
Ketika mengatur keberanian dalam
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
4 pelaksanaan tugas/ mengambil risiko.
menunjukkan tekad untuk mengambil 3
pekerjaan bawahan. risiko.
bersedia untuk
resiko. katalisator
menjadi

pertimbangan atas
perilaku
personal.
Ketika mempengaruhi Memberikan
keberanian dalam
dukungan terhadap orang lain serta
5 orang lain untuk mengambil risiko.
mencapai tujuan risiko.
bersedia untuk
resiko. katalisator
menjadi
pertimbangan atas
perilaku
personal.
Ketika dihadapkan dengan dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan V
situasi yang tidak pasti Memberikan
keberanian dalam
dukungan terhadap orang lain serta
6 (terdapat kemungkinan menunjukkan
mengambil risiko.
tekad untuk mengambil 3
mendatangkan hasil risiko.
yang negatif). Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil
bersedia untuk
resiko. katalisator
menjadi

pertimbangan atas
perilaku
personal.
Ketika terjadi
perubahan- perubahan keberanian dalam
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
7 mengambil risiko.
yang spesifik
dalam organisasi risiko.
bersedia untuk
resiko. katalisator
menjadi
3 Dibawah Range 270
1 Didalam Range 128

LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN
No JABATAN LEVEL YANG DIPERSYARATKAN
Jabatan Pimpinan Tinggi - Utama(Esslon 1A) 7 7
Jabatan Pimpinan Tinggi - Madya(Esslon 1B) 6 7
1 Jabatan Pimpinan Tinggi - Pratama(Esselon 2) 5 6
2 Jabatan Administrasi - Administrator(Esselon 3) 4 5
3 Jabatan Administrasi - Pengawas(Esselon 4) 3 4
4 Jabatan Administrasi - Pelaksana(Pelaksana) 1 2
5 Jabatan Fungsional Keahlian - Utama(JF Utama) 5 6
6 Jabatan Fungsional Keahlian - Madya(JF Madya) 4 5
7 Jabatan Fungsional Keahlian - Muda(JF Muda) 3 4
8 Jabatan Fungsional Keahlian - Pertama(JF Pertama) 2 3
9 Jabatan Fungsional Keterampilan - Penyelia(JF Penyelia) 3 4
10 Jabatan Fungsional Keterampilan - Mahir(JF Mahir) 2 3
11 Jabatan Fungsional Keterampilan - Terampil(JF Terampil) 1 2
12 Jabatan Fungsional Keterampilan - Pemula(JF Pemula) 1 2

PENILAIAN PERILAKU KERJA

NIP #VALUE! NIP 654321 200112 1 001
PANGKAT/GOL RUANG #VALUE! PANGKAT/GOL RUANG Penata TK I/III.d
Kepala UPTD Puskesmas Daerah

JABATAN #VALUE! JABATAN Bintan
UNIT KERJA #VALUE! UNIT KERJA UPTD Puskesmas Daerah Bintan
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 113.5
2 Inisiatif Kerja 113.5
3 Komitmen 113.5
4 Kerjasama 113.5
5 Kepemimpinan 113.5
NILAI PERILAKU KERJA 113.5

Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 654321 200112 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

NAMA #VALUE! NAMA ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep
NIP #VALUE! NIP 654321 200112 1 001
PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG #VALUE! RUANG Penata TK I/III.d
Kepala UPTD Puskesmas

JABATAN #VALUE! JABATAN Daerah Bintan
UPTD Puskesmas Daerah

UNIT KERJA #VALUE! UNIT KERJA Bintan
NILAI SKP 100 x 70% 70
NILAI PERILAKU KERJA 113.5 x 30% 34.05
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 104.05
NILAI IDE BARU 0
NILAI KINERJA PEGAWAI 104.05
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 654321 200112 1 001
EXCEL RUMUS NILAI KINERJA DENGAN NILAI PKP ( PRESTASI KERJA PNS )
76 - 90
( SKP LAMA JANUARI - JULI )
Di sini sudah tersambung otomatis dengan nilai PKP Januari - Juli ( Klik kotak warna biru dan lihat
toolbar, jika tidak tersambung silakan ketik manual
MASUKKAN
NILAI AKHIR DARI PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JULI DISINI CONTOH
109 - 90 = 19
= 1.3571 X ( 85.91 - 76 ) = 9.907
90 - 76 = 14 JUMLAH
NILAI
KINERJA
= 1.3571 X 9.907 = 13.45 + 90 = 103.45
EXCEL RUMUS NILAI KINERJA DENGAN NILAI PKP ( PRESTASI KERJA PNS )
91 - 100
( SKP BARU JUNI - DESEMBER )
Di sini sudah tersambung otomatis dengan nilai PKP Juli - Desember ( Klik kotak warna biru dan lihat
toolbar, jika tidak tersambung silakan ketik manual
MASUKKAN
NILAI AKHIR DARI PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER DISINI CONTOH
120 - 110 = 10
= 1.25 X ( 104.05 - 91 ) = 13.050
99 - 91 = 8 JUMLAH
NILAI
KINERJA
= 1.25 X 13.050 = 16.31 + 110 = 126.31
LIHAT RUMUS LEBIH LENGKAP DALAM BENTUK GAMBAR

HASIL AKHIR KONVERSI SESUAI RUMUS
HASIL AKHIR KONVERSI SESUAI RUMUS

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep NAMA
NIP 654321 200112 1 001 NIP
PANGKAT/ GOL Penata TK I/III.d PANGKAT/
RUANG GOL RUANG
JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Daerah JABATAN
Bintan
TANGGAL
INTEGRASI 3-Jan-22
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 103.45
JULI - DESEMBER 126.31
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 114.88
PREDIKAT BAIK

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai,
#VALUE! ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep

#VALUE! 654321 200112 1 001
ERJA PNS TAHUN 2021
PNS YANG DINILAI

PERAWAT, A,Md,Kep
123456 202112 1 001
Pengatur / II.c
Perawat Terampil
UPTD Puskesmas Daerah

Bintan
3-Jan-22
ERJA PNS TAHUN 2021

NILAI KINERJA PNS
103.45
126.31
114.88
BAIK

Pejabat Penilai,

654321 200112 1 001

SKP Fungsional Tertentu Periode Juli - Des 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Fungsional Tertentu Periode Juli - Des 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep PERAWAT, A,Md,Kep

Jangka Waktu Penilaian

Laporan hasil Laporan hasil

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Mantang, 02 Januari 2021

ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD Puskesmas Mantang 01 Januari s/d 30 Juni 2021

a. N a m a PERAWAT, A,Md,Kep

b. N I P 123456 202112 1 001

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Daerah Bintan

b. N I P 654321 200112 1 001

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Daerah Bintan

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Daerah Bintan

11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2021

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk.1 / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

8. Nilai rata – rata 76.80 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Daerah Bintan UNIT KERJA

Mantang, 01 JULI 2021

PERAWAT, A,Md,Kep ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep

PNS YANG DINILAI

Mantang, 01 JULI 2021

ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN PERIODE PENILAIAN:

PEGAWAI YANG DINILAI

2 Melakukan komunikasi terapeutik 68 Catatan Keperawatan/ 0.0008

Melaksanakan Imunisasi pada Catatan Keperawatan/ 0.002

Melakukan dokumentasi tindakan 1843 Catatan Keperawatan/ 0.0008

Daerah di Bintan, 01 JULI 2021

PERAWAT, A,Md,Kep ATASAN PERAWAT, A,Md,Kep

VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN

NAMA UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS DAERAH BINTAN

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

JABATAN Perawat Terampil JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Daerah Bintan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2 Melakukan komunikasi Melakukan komunikasi Catatan Keperawatan/ 0.0008

3 Melaksanakan edukasi tentang Melaksanakan edukasi tentang Catatan Keperawatan/ 0.004

4 Melakukan intervensi Melakukan intervensi Catatan Keperawatan/ 0.0026

5 Melaksanakan Imunisasi pada Melaksanakan Imunisasi pada Catatan Keperawatan/ 0.002

6 Melakukan dokumentasi Melakukan dokumentasi Catatan Keperawatan/ 0.0008

7 No 7 sampai No 10 ini cuma No 7 sampai No 10 ini cuma Catatan Keperawatan/ 0.0008

Bintan, 01 Juli 2021

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BINTAN PERIODE PENILAIAN:

PEGAWAI YANG DINILAI

NO. RENCANA NO. RENCANA ASPEK INDIKATOR KERJA INDIVIDU

Waktu Terlaksana dan mampu Melakukan Pengkajian Keperawatan

Kuantitas Terlaksana dan mampu Melakukan komunikasi terapeutik dalam

Waktu Terlaksana dan mampu Melaksanakan edukasi tentang Perilaku

4 Melakukan intervensi keperawatan Terlaksana dan mampu Melakukan intervensi keperawatan

Kuantitas Terlaksana dan mampu Melaksanakan Imunisasi pada Individu