PENGKAJIAN KEPERAWATANANAK

A. Identitas Klien
1. Nama : ……………….……………….…….................................
2. Umur : ……………….……………….……………….…………
3. Alamat : ……………….……………….……………….…………
4. Agama : ……………….……………….……………….…………
5. Suku Bangsa : ……………….……………….……………….…………
6. Pendidikan : ……………….……………….……………….…………
7. Diagnosa medis : …………………………………………………………...
Penanggung Jawab
1. Nama :……………….……………….……………….
2. Hubungan dengan klien : ……………….……………….……………….…
3. Pekerjaan :……………….……………….……………….…
4. Pendidikan : …………………………………………………..
5. Alamat : ……………….……………….……………….…

Keluhan
………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Dahulu
………………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Keluarga

……………………………………………………………………………………………………………

Persepsi dan harapan keluarga sehubungan dengan sakit anak

1. Mengapa keluarga datang ke RS ?
………………………………………………………………………………………
 2. Bagaimana persepsi ( apa yang diketahui ) keluarga tentang sakit
anaknya? .............................................................................................................................
3. Apakah sakit anak ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
………………………………………………………………………………………
4. Harapan apa yang keluargainginkan selama anak dirawat di RS ?
………………………………………………………………………………………

5. anak tinggal dengan siapa ?

………………………………………………………………………………………

6. Siapa orang yang terpenting bagi anak ?

………………………………………………………………………………………

Kebutuhan dasar khusus

1. Kenyamanan istirahat tidur
a. Ketidaknyamanan
1) Apakah terjadi gangguaan kenyamanan selama sakit ? ……………….…….
2) Apakah yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi ketidaknyamanan ?
b. Istirahat dan tidur
1) Bagaimana kebiasaan tidur anak sebelum sakit ? Jelaskan waktu, lama, kualitas
tidur ?……………….……………….……………………………………
2) Adakah gangguan istirahat tidur selama sakit? ……………….………………
2. Hygiene personal
 Bagaimana kebiasaan anak / keluarga dalammemenuhi kebersihan diri : mandi,
gosok gigi, kuku, cuci tangan sbl makan ? Jelaskan !
……………….……………….……………….……………….……………

 Apakah ada bahan kimia atau sejenisnya yg digunakan untuk perawatan diri ?
……………….……………….……………….……………….……………

 Bagaimana cara ibu membersihkan daerah perineal setelah BAB ?

……………….……………….……………….……………….……………

 Bagaimanakah cara membersihkan botol/dot untuk PASi?

 1. Keselamatan
a. Pergerakan
1) Adakah kesulitan rentang pergerakan ?
a) Ya ……………….……………….……………….……………….……
b) Tidak……………….……………….……………….……………….…
c) Jelaskan……………….……………….……………….………………
d) Bagaimana mengatasinya ……………….……………….…………....
b. Penglihatan
1) Adakah gangguan penglihatan ? ……………….……………….………..
2) Berapa jauh gangguan tersebut ? ……………….……………….………
3) Bagaimana mengatasinya ? ……………….……………….……………
c. Pendengaran
1) Adakah gangguan pendengaran ?
a) Ya……………….……………….……………….……………….……
b) Tidak……………….……………….……………….……………….…
c) Jelaskan……………….……………….……………….……………….
d) Bagaimana mengatasinya ……….……………….……………………
d. Cairan
1) Apakah ada perbedaan jumlah cairan yang diminum selama sakit ? …….
2) Minuman apa yang disukai ? ……………..……………..……………......
3) Minuman apa yang tidak disukai ? ……………………………………….
4) Apakah anak masih minum ASI / PASI? Jelaskan ……………………….
5) Apakah anak mempunyai kebiasan minum kopi / soda / yang lain ?
………………………………………….……………….……………….…
6) Adakah pengeluaran keringat yang berlebihan ? Bila ada, kapan dan bagaimana
cara mengatasinya …………………………………………
7) Adakah sumber perdarahan? ………………………………………….
8) Apakah saat ini sedang mentruasi?......................................................
e. Nutrisi
1) Adakah keluhan : mual, muntah. Bila ya,kapan, frekuensi, dan bagaimana cara
mengatasinya ? ……………………..……………….……………….…………
 2) Apakah sakit menimbulkan perubahan cara makan anak ? Bila ya, jelaskan !
……………………..……………….……………….……………….
3) Makanan apa yang disukai anak ? ……………………..……………………..
……………………..…………
4) Apakah ada makanan pantangan untuk anak ? Bila ya jelaskan !
……………………..……………………..……………….……………….
5) Makanan yang bagaimana yang penting untuk anak ? ……………………..
……………………..……………………..…………
6) Apakah anak melakukan diit khusus ? Bila ya jelaskan ! ……………………..
……………………..……………………..…………
7) Apakah ada masalah dengan diit tersebut ? Bila ya jelaskan !
……………………..……………………..……………….……………….
8) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari : contoh menu dalam 24 jam
Pagi : ……………………..……………………..……………………........

Siang : ……………………..……………………..…………………….......

Sore : ……………………..……………………..……………………..…..

Makanan selingan diantara waktu makan : ……………………..…………

9) Apakah anak mengkomsumsi makanan tambahan (food supplement) ? Bila ya

jelaskan! ……………………..……………….……………….……………….
…………
f. Gaya Hidup/pola asuh
i. Apakah dlm keluarga ada yang mempunyai kebiasaan merokok? Jika
ya berapa banyak dalam sehari?
ii. Apakah anak mempunyai kebiasaan makan makanan cepat saji (junk
food), makan lalapan dll ?
iii. Apakah anak mempunyai kebiasaan melakukan exercise (olah raga)?
Jika ya, berapa kali dalam 1 minggu ?
2. Eliminasi
i. BAB
 a) Adakah keluhan dalam BAB? Bila ada, apa dan bagaimana cara mengatasinya?
……………….……………….……………….…………
b) Kebiasaan BAB sebelum dan saat sakit……………….……………….…
c) Adakah kebiasaan menggunakan pencahar? Bila ya, jelaskan jenis dan
frekuensi penggunaan ! ……………….……………….……………….…
ii. BAK
a) Adakah keluhan dalam BAK? Bila ada,apa dan bagaimana cara
mengatasinya? ……………….……………….……………….
…………........................
b) Kebiasaan BAK sebelum dan sesudah sakit……………….………………..
3. Oksigenasi
i. Adakah keluhan sesak nafas ?Bila ya,kapan dan bagaimana cara
mengatasinya ?
A. Seksualitas
1) Bagaimana persepsi anak tentang identitas seksual ? ……………………
2) Bagaimana cara anak mengekspresikan perkembangan seksual ? ………
3) Adakah ada gangguan dalam menstruasi?...................................................
j. Konsep diri
1) Bagaimanakah konsep diri ( harga diri, identitas diri, gambaran diri, ideal diri,
persepsi diri) anak?

7. Riwayat kehamilan dan persalinan anak

Kelahir Cara Masalah Penolong
Ggn Kehamilan Masalah Bayi Keadaan Anak
an ke Persalinan Persalinan Persalinan

8. Keluarga
a. GENOGRAM

b. Kondisi rumah

c. Lingkungan tempat tinggal

 d. Kebersihan rumah dan lingkungan

e. Kebiasaan keluarga

9. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Antropometri : ……………….……………….………………..
1) TB : ……………….……………….……………….
2) BB sebelum sakit: ……………….……………….……………….…………
3) BB saat ini : ……………….……………….……………….
4) Lingkar lengan : ……………….……………….……………….…………
b. Keadaan umum : ……………….……………….……………….…………
c. Kulit,kuku : ……………….……………….……………….…………
d. Kepala : ……………….……………….……………….…………
e. Leher : ……………….……………….……………….…………
f. Thorax
Pulmonal : ……………….……………….……………….…………
Kardio : ……………….……………….……………….…………
g. Abdomen
h. Punggung : ……………….……………….……………….…………
i. Urogenital : ……………….……………….……………….…………
j. Ekstremitas : ……………….……………….……………….…………
1) Ekstrimitas superior (tangan)

Dextra (kanan) : oedema? Akral? cappilary refile time? kekuatan otot?

Sinistra (kiri) : oedema? Akral? cappilary refile time? kekuatan otot?

2) Ekstrimitas inferior (kaki)

Dextra (kanan) : oedema? Akral? cappilary refile time? kekuatan otot?

Sinistra (kiri) : oedema? Akral? cappilary refile time? kekuatan otot?

k. Reflek-reflek bayi ( 10 reflek)

l. Status nutrisi( z score )

 m. Pemeriksaan DDST

10. Pemeriksaan Penunjang

1. Hari / tanggal :

Hasil Laboratorium (hematologi / urine analisa) :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

2. Hari / tanggal :

EKG :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

3. Hari / tanggal :

USG :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

11. Obat – obatan ( program terapi ) :

TANGGAL
No. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

Jenis : Per oral

Jenis : Injeksi
Jenis : Supositorial
Jenis : Lain – lain
Ket :
a) Lengkapi semua nama kandungan (bukan nama merk dagang) obat sesuai dengan
jenis obatnya
b) Isikan dosis obat secara lengkap (berapa mg, berapa kali sehari)
 c) Beri tanda centang pada masing – masing tanggal setiap pemberian obat
d) Indikasi obat : kegunaan / fungsi obat (contoh : analgesik/ anti piretik/anti hipertensi/
anti emetik/ multivitamin/ dll)

12. Tanda – Tanda Vital

Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
No. Jenis Pemeriksaan

Tek. Darah

Suhu

Nadi

Pernapasan