ASMA BRONQUIAL

PEDIATRIA

PABLO HUAMANI E.
MEDICO PEDIATRA
HNERM
 UK
New Zealand
Australia
Republic of Ireland
Canada
Peru
Costarica
Brazil USA

ASMA EN Paraguay
Uruguay
Panama
Kuwait

PERÚ Y AL South Africa

Malta
Finland
Lebanon
Kenya
Germany
France
Japan
Thailand
Sweden
Hong Kong
Country Philippines
Belgium
Austria
En el Perú el Iran
Argentina
Estonia
estudio ISAAC Nigeria
Spain
Chile
encontró un Singapore
Malaysia 12-month prevalence
prevalencia alta, Portugal
Uzbekistan of self-reported asthma
Oman
comparable a la Italy
Pakistan
symptoms from written
de países
Latvia
Poland questionnaires
Algeria

desarrollados. South Korea

Morocco
Mexico
Ethiopia
India
Taiwan
Russia
China
Lancet Greece
Georgia
1998;351:1225-32 Romania
Albania
Indonesia
Eur Respir J
1998;12:315-335
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Prevalence of asthma symptoms (%)
 ASMA EN EL PERÚ Y AL

Cuernavaca
6.6% David
Panamá
Costa Rica
17.6%
23.7%
Colombia
14.1%
Recife
19.7%

Lima Salvador
26% 26.0% 27.0%
São Paulo 23.3%
Asunción
19.4% Curitiba 18.4%
Santiago Central
11.7% Rosario Porto Alegre 24.7%
11.8% Montevideo 19.0%
Santiago Sur
11.1%
Buenos Aires
Valdivia 9.9%
11.5%
Punta Arenas Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.
6.8%
HISTORIA NATURAL DEL ASMA BRONQUIAL
 COMO SE PRODUCE…?

INDUCTORES
Hipereactividad Alergenos, Sustancias Químicas,
Vía Aérea polución, Infecciones Virales
Genetica

INFLAMACIÓN
Limitación Flujo Aéreo

DISPARADORES
SINTOMAS
Alergenos, Ejercicio,
Tos Sibilancias
Aire Frio, SO2 Particulas
Disnea
 CÓMO SE PRODUCE…?

Allergen
Macrofago/
Celula dendri Mast cell

Th2 cell Neutrophil

Eosinophil
Mucus plug
Epithelial shedding
Nerve activation

Subepithelial
fibrosis
Plasma leak
Sensory nerve
Oedema activation
Vasodilatation Cholinergic
Mucus reflex
New vessels
hypersecretion
Hyperplasia Bronchoconstriction
Hypertrophy/hyperplasia
MASTOCITOS EN LA PATOGÉNESIS DEL ASMA
EOSINÓFILOS EN LA PATOGÉNESIS DEL ASMA
RESPUESTA TEMPRANA Y TARDÍA

Early asthmatic response

Late asthmatic response

NIVELES DE CONTROL DE ASMA
CONTROLADO

GINA 2009
 CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA

PUNTAJE CLÍNICO MODIFICADO DE TAL Y COLS. (MODIFICACIÓN NACIONAL)

PUNTAJE FREC. RESP. SIBILANCIAS* CIANOSIS USO MUSCULATURA

<6M . > 6 M.

0 <40 <30 NO NO NO

1 SÓLO FINAL ESPIRACIÓN PERI ORAL CON (+)

41-55 31-45 LLANTO SUBCOSTAL

2 56-70 46-60 ESP INSP. CON ESTETOSCOPIO PERI ORAL (++)

EN REPOSO SUB E
INTERCOSTAL

3 > 70 > 60 ESP INSP SIN ESTETOSCOPIO GENERALIZADA (+++)

O AUSENTES EN REPOSO SUPRAESTERNAL
SUB E
INTERCOSTAL

LEVE: 0A5
MODERADA: 6 A 8
GRAVE: 9 A 12
 INMINENTE
PARO
PARAMETRO LEVE MODERADO GRAVE RESPIRATORIO

CLASIFICACION CRISIS
Adormilado o confuso

Mov. Toraco
Abdominal
paradojico

ausentes

baradicardia

ASMA
PaO2(con aire
Ambiental)*y/o
PaC02
 PCT CON RIESGO DE MUERTE

 Con historia de asma grave que requirieron intubación y ventilación mecánica.

 hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el último año.

 toman o han dejado de tomar recientemente glucocorticoides orales.

 dependientes de B- 2 agonistas inhalados de acción rápida,

 problemas siquiátricas o psicosociales, incluyendo uso de sedantes.

 Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.

 respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no rápida

(pronta) ni es mantenida al menos durante 3 horas.

 No hay mejoría en el plazo de 2-6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales

 Si hay deterioro posterior

 DIAGNOSTICO DE ASMA
INDICE PREDICTIVO DE ASMA

 CRITERIOS MAYORES:

 Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres.

 Diagnóstico médico de eccema atópico.

 CRITERIOS MENORES:

 Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un Médico

 Sibilancias no relacionadas con resfriados.
 Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4 %.

 .1 CRITERIO MAYOR O 2 MENORES

A la edad de 6 años el IPA tiene un valor predictivo positivo del 47 % y un valor

predictivo negativo del 91 %

Ann Pediatra (Barca). 2007;67(3):253-73

ALGORITMO DX ASMA

An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

EBC exhaled breath condensate
RINT Airway resistance like the interrupter technique

BMC Public Health 2009, 9:210 doi:10.1186/1471-2458-9-210

BIOMARCADORES DX PRECOZ DE ASMA
PROTOCOLO

BMC Public Health 2009, 9:210 doi:10.1186/1471-2458-9-210

 prospectivo pacientes menores de 3 años de edad

 historia de sibilancias recurrentes severo de inicio antes de los 2

años,tratados con ICS al menos por 3 meses seguidos por al menos 6
meses
 grupos:

CONTROLADO (ausencia de exacerbacion de sibilancias al

menos por 3 meses)

NO CONTROLADO

Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: 1015–1020

NIVELES FeNO SEGÚN VARIABLES

N% FeNO ppb*

<0.0001

0.02

Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: 1015–1020

NIVELES FeNO Y CONTROL DE SINTOMAS RESPIRATORIOS

FeNO ppb C: CONTROL(40), NC: NO CONTROL(40)

P<0.001

GRUPO C GRUPO NC

Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: 1015–1020

 NIVELES FeNO Y CONTROL DE SINTOMAS
RESPIRATORIOS

 eNO: Util en evaluar inflamacion eosinofilica de la via

aerea en pacientes con asma

 eNO: puede contribuir optimizacion de ICS

 eNO: puede ser util en identificar pacientes en los cuales

la dosis de ICS pueden se reducidos o retirados
Allergy 2008: 63: 5–34
FeNO level >15 ppb, the predictive values for uncontrolled disease were as
follows: positive predictive value = 65%, negative predictive value = 90%

Pediatr Allergy Immunol 2010: 21: 1015–1020

An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73,concenso sobre tratamiento de asma
 MEDICACION CONTROLADORA

• ICS A

• LTRA B D

• LABA
• theophylline D

• Anti-IgE antibodies B

• Cromolyn sodium
• Oral steroids D
 DOSIS EQUIVALENTE DIARIA DE ICSEN NIÑOS

DROGA DOSIS BAJA DOSIS MEDIA DOSIS ALTA

dosis altas confieren poco beneficio adicional y representan un riesgo

innecesario de efectos adversos (Grado de Recomendación A )

Si el paciente se encuentra controlado por lo menos por 3 meses, disminuir

pasos de tratamiento. hasta la dosis mínima efectiva
(Grado de Recomendación A)

December 2009, Vol. 99, No. 12 SAMJ

 To compare the safety and benefit of adding LABA
to ICS with the same or an increased dose of ICS
in children with persistent asthma.

Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 LABA VS PLACEBO (CSI DOSIS SIMILARES)
EXACERBACIONES QUE REQUIRIERON CORTICOIDES SITEMICOS

Favours LABA+ ICS Favours ICS alone

Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 LABA VS PLACEBO (CSI DOSIS SIMILARES)
EXCERBACIONES QUE REQUIRIERON HOSPITALIZACION

Favours LABA+ ICS Favours ICS alone

Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 LABA + ICS VS PLACEBO (MAYOR DOSIS DE ICS)
EXACERBACIONES QUE REQUIRIERON ESTEROIDES ORALES

Favours LABA+ ICS Favours higher ICS

Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 LABA + ICS VS PLACEBO ( MAYOR DOSIS DE ICS)
EXACERBACIONES QUE REQUIRIERON HOSPITALIZACION

Favours LABA+ ICS Favours higher ICS

Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 CONCLUSIONES

 Riesgo de exacerbaciones de asma: insuficiente evidencia para el uso de

LABA MAS ICS (paso 3) comparado a igual o mayor dosis de ICS

 Tendencia a incremento de riesgo de exacerbaciones que requieren uso

esteroides sistemicos u hospitalizacion,

 Paso 3 mejora funcion pulmonar comparado paso 2 sin aparente efectos

sobre los sintomas y uso de B2 de rescate

 No diferencias Score sintomas, dias libres de sintomas, uso SABA

de rescate, score cuestionario de calidad de vida

Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
 182 pacientes
Fluticasona 100Ug c/12H

Fluticasona Fluticasona 100Ug C/12H Fluticasona 100Ug C 12H

250ug c/12H + 50Ug LABA C 12H + 5-10mg LTRA

EDAD: 6 17 anos
Asma no controlada con 100 ug fluticasona c/12 horas
MEDIDAS: exacerbaciones, dias de control asma, VEF 1

N engl j med 362;11 nejm.org march 18, 2010

 Casi todos los niños presentaron una respuesta diferente
a cada paso de terapia

 LABA tuvo significativamente mayor probabilidad de mejor

respuesta que ICS o LTRA sin embargo algunos tienen
mejor respuesta a ICS O LTRA

N engl j med 362;11 nejm.org march 18, 2010

CONCLUSIONES:

 The Arg16 genotype of ADRB2 is associated with exacerbations in

asthmatic children and young adults exposed daily to b2-agonists,
regardless of whether the exposure is to albuterol or long-acting
agonists, such as salmeterol

 Clinical implications: The diminished efficacy of frequent, inhaled on-

demand albuterol and regular salmeterol in young asthmatic patients
with the Arg16 allele of ADRB2 might contribute to an increased risk of
asthma exacerbations.

Clin Immunol 2009;124:1188-94.)

Intravenous Nebulized
N 16 N 11

Children Children
N5 N2

ENSAYOS INCLUIDOS 24
Emerg. Med. J. 2007;24;823-830
 SULFATO Mg IV. VS PLACEBO
FUNCION RESPIRATORIA

ADULTOS

CHILDREN

Favour control
Favour control Favours treatment

Emerg. Med. J. 2007;24;823-830

 SULFATO Mg IV. VS PLACEBO
ADMISION HOSPITALARIA

ADULTOS

CHILDREN

Favours treatment Favour control

Emerg. Med. J. 2007;24;823-830

 SULFATO Mg NEBULIZADO VS PLACEBO
FUNCION RESPIRATORIA

ADULTOS

CHILDREN

Favour control Favours treatment

Emerg. Med. J. 2007;24;823-830

 SULFATO Mg NEBULIZADO VS PLACEBO
ADMISION HOSPITLARIA

ADULTOS

CHILDREN

Favours treatment Favour control

Emerg. Med. J. 2007;24;823-830

 SO4Mg IV ; NEBULIZADO EN ASMA AGUDA
REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS

CONCLUSION NIÑOS:

 SO4Mg parece ser efectivo en el tratamiento de asma aguda en niños

 Se requieren mayores ensayos para SO4Mg nebulizado

Emerg Med J 2007;24:823–830

 SO4Mg IV es seguro y beneficioso como terapia coadyuvante en el

tratamiento de niños con asma aguda moderada a severa (que no responden
a terapia con B2)
Pediatrics 2008;121;S159

 dosis 25 “a 50 mg/kg/dose over 30 min, every 4 hrs. maximo 2 gr_dosis

 Puede tambien administrarse en infusion continua, velocidad: 10 a “20

mg/kg/hr.,

 Nivel objetivo de Mg: 4 mg/dLpara lograr maximo efecto

Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care, 4th Edition
Copyright ©2008 Lippincott Williams & Wilkins
 Received 15 May 2006; accepted 6 October 2006

HORAS
Budesopnida 1600ug, prednisolona oral 2 mg/kg
Exacerbacion asma aguda,en niños area emergencia

J Allergy Clin Immunol 1998;102:605–9.

 ESTUDIOS BUD INH EN NIÑOS CON SIBILANCIAS AGUDAS

ESTUDIO PACIENTES DISEÑO TRATAMIENTO RESULTADO

Respiratory Medicine (2007) 101, 685–695

 BUD INH VS CORTICOIDE V.O.
SEGUMIENTO AL 7MO DIA DE TX EN EMERGENCIA
VEF1 PEF
CAMBIO DEL BASAL AL 7 DIA

CAMBIO DEL BASAL AL 7 DIA del VEF1 PEF post tx area emergencia:
1600 ug budesonida dia, o prednisolona de 40 a 5 mg dia por 7 dias
 BUD. INHALADA EN NIÑOS E INFANTES CON ASMA AGUDA
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
ESTUDIO EDAD DISEÑO TRATAMIENTO RESULTADO

Respiratory Medicine (2007) 101, 685–695

 BUD. INHALADA EN NIÑOS E INFANTES CON ASMA AGUDA

NIÑOS HOSPITALIZADOS

ESTUDIO EDAD DISEÑO TRATAMIENTO RESULTADO

Respiratory Medicine (2007) 101, 685–695

 Excluidos
805

Descontinu
Descontinu
aron 32
aron 65

Completed 52weeks Completed 52weeks

N = 352 (83.6%) N = 175 (84.5%)

J Allergy Clin Immunol 2009;124:1210-6

 DISEÑO DEL ESTUDIO
OMALUZIMAB VS PLACEBO

 Estudio randomizado doble ciego placebo controlado

 Edad de 6 a < 12 años de edad con sensibilizacion

alergica IgE mediada

 Historia de exacerbacion de crisis de asma a pesar de al

menos dosis media de ICS

 Ramdomizados 2:1 para recibir omaluzimab (75-375 mg

SC c/2 a 4 semanas ) o placebo por un periodo de 52 ss
(24 ss fase ICS dosis fija y 28 ss fase ajustable)

J Allergy Clin Immunol 2009;124:1210-6

 OMALUZIMAB VS PLACEBO

EXACERBACION DE ASMA

43% reduction
P<0.001

31% reduction
P=0.007

24 weeks
52 weeks

J Allergy Clin Immunol 2009;124:1210-6

 OMALUZIMAB VS PLACEBO
INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS

*P significativa
†SAE excepto asma
‡Ocurrio en >=10% pacientes

J Allergy Clin Immunol 2009;124:1210-6

 REFRACTORY BRONCHOSPASM

Agentes anestesicos con propiedades

broncodilatadoras
 Ether,
 Halothane,
 Enflurane
 Isoflurane

Guideline for The Management of

Acute Asthma in Adults and Children 2007 Update