POST DURAL PUNCTURE HEADACHE

Oleh :
Hermanto

Moderator :
dr. DANI RAHMAWATI, Sp. S(K)

PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG

2019
 BAB I
PENDAHULUAN
Post dural puncture headache (PDPH) atau nyeri kepala pasca-blok lumbal atau blok
spinal adalah sakit kepala yang sering berlokasi di daerah frontal dan oksipital, terjadi akibat
adanya kebocoran dari cairan serebrospinal melalui lubang di duramater akibat penusukan jarum
anestesi. PDPH pertama kali dideskripsikan oleh August Bier tahun 1898 dan didefinisikan
sebagai nyeri kepala setelah intervensi terapeutik dan diagnostik ruang epidural atau spinal
setelah anestesi tulang belakang, sebagai sakit kepala berat yang terjadi saat berdiri atau duduk
dan diperingan dengan posisi tidur telentang.1 CSF terbungkus oleh lapisan meningeal yaitu
arachnoidmater dan dura mater, istilah yang lebih tepat untuk PDPH, seperti yang dijelaskan
oleh Harrington dan Schmitt, adalah meningeal puncture headache (MPH); Namun,sampai saat
ini istilah yang digunakan tetap PDPH.2. Gejala yang terkait dengan PDPH dapat mencakup leher
kaku, mual, muntah, fotofobia, diplopia, paresthesia kulit kepala, nyeri tungkai atas dan bawah,
gangguan pendengaran termasuk tinnitus, hypoacusia, dan perubahan status mental .3,4, kebutaan,
8,9
hematoma subdural, perdarahan intraserebral, dan kejang. Sakit kepala biasanya timbul pada
24–48 jam setelah tusukan meningeal, namun, ada banyak laporan yang menunjukkan sakit
kepala paling lambat 7 hari setelah tusukan meningeal. Selain itu, Reamy melaporkan PDPH
yang dipresentasikan pada 12 hari setelah tusukan meningeal pada masa nifas.7 Kebanyakan sakit
kepala sembuh dalam 7 hari, tetapi dalam kasus yang jarang, mereka dapat bertahan selama
beberapa bulan.
Kejadian PDPH diperkirakan antara 30-50% setelah lumbal pungsi diagnostik atau
terapeutik, 0-5% setelah anestesi spinal, dan hingga 81% setelah pungsi dural yang tak disengaja
selama insersi epidural pada ibu hamil. 4 Postdural puncture headache berkembang dari 16%–
86% kasus setelah mencoba blok epidural dengan jarum ukuran besar. Penembusan apapun pada
dura mungkin akan menghasilkan PDPH. Penembusan ini dapat terjadi secara spontan atau
iatrogenik. PDPH dapat terjadi selama 48 jam setelah prosedur. Keluarnya cairan serebrospinal
secara spontan sangat jarang yaitu 1:50.000 orang.8
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Cairan serebrospinal (CSS) merupakan hasil ultrafiltrasi plasma yang jernih tidak
berwarna, tidak berbau dan berada dalam ventrikel otak, sisterna otak, dan ruang subarakhnoid
sekitar otak dan medula spinalis. Volume CSS pada orang dewasa rata-rata memproduksi sekitar
500 ml CSS/hari, atau 21 ml/jam (0,3 ml/kgBB/jam), dengan 90 % berasal dari pleksus koroid di
ventrikel lateral, dan 10% dari substansi otak itu sendiri. Dengan berat jenis CSS 1.002 – 1.009,
pH 7,32 dan 50 ml berada dalam ruang intrakranial. Cairan ini mengalir melalui foramina
interventrikular masuk ke ventrikel ketiga, dan dari tempat ini akan masuk ke ventrikel keempat
melalui aquaduktus. CSS kemudian bersirkulasi melalui foramen Luschka dan Magendi menuju
ruang subarakhnoid dan vili arakhnoid dari sinus dura mater (badan Pacchionian), dan dari
tempat ini akan masuk ke dalam sinus venosus.6 Aliran CSS melalui sistem ini dipermudah oleh
faktor-faktor sirkulasi dan postural yang menimbulkan tekanan pada sistem saraf pusat (SSP)
sebesar 10 mmHg. Penurunan tekanan akibat pengeluaran hanya beberapa ml CSS selama
lumbal pungsi untuk analisis laboratorium dapat menimbulkan nyeri kepala yang hebat. Melalui
proses pembentukan, sirkulasi dan reabsorpsi yang terus menerus, seluruh volume CSS
digantikan lebih dari tiga kali sehari. Meningen spinalis terdiri atas 3 lapis, yaitu : dari lapisan
terluar sampai terdalam, dura mater, arakhnoid, piamater. Ruang antara lapisan arakhnoid dan
piamater di bawahnya disebut ruang subarakhnoid, terisi oleh CSS. Secara anatomis, dura mater
spinalis memanjang dari foramen magnum ke segmen kedua sakrum. Ini terdiri dari matriks
jaringan ikat padat kolagen dan serat elastis. Sebanyak sekitar 150 ml CSS beredar pada satu
waktu dan diserap oleh vili arakhnoid.6
2.2. PATOFISIOLOGI
PDPH seperti yang didefinisikan oleh International Headache Society adalah sakit
kepala yang berkembang dalam 7 hari tusukan dural dan menghilang dalam 14 hari; namun
PDPH telah dilaporkan terjadi kemudian dan berlanjut lebih lama . gejala klasik sakit kepala
yang disebabkan oleh tusukan dural tercantum di bawah ini tetapi presentasi sering bervariasi.
• Sakit kepala seringkali frontal-oksipital.
• Sebagian besar sakit kepala tidak berkembang segera setelah tusukan dural tetapi 24-48 jam
setelah prosedur dengan 90% sakit kepala muncul dalam 3 hari.
• Sakit kepala lebih buruk pada posisi tegak dan mereda saat telentang.
• Tekanan pada perut dengan wanita gemuk dalam posisi tegak dapat memberikan bantuan
sementara pada sakit kepala dengan meningkatkan tekanan intrakranial sekunder akibat
peningkatan tekanan intrabdominal (tanda Gutsche).
Gejala terkait yang mungkin ada termasuk kekakuan leher, fotofobia, tinitus, gangguan
penglihatan dan kelumpuhan saraf kranial. Kulit di atas situs tusukan epidural atau tulang
belakang harus diperiksa untuk kebocoran CSF, peradangan dan nyeri tekan. Pengamatan dasar
dari detak jantung, tekanan darah dan suhu harus dicatat. PDPH terutama merupakan diagnosis
klinis namun jika ada kekhawatiran bahwa sakit kepala mungkin terkait dengan patologi
intrakranial yang lebih serius maka pencitraan diagnostik harus dipertimbangkan lebih awal.
Dalam kasus PDPH, MRI dapat menunjukkan peningkatan dural difus dan penurunan otak.
PDPH belum sepenuhnya dipahami,tetapi ada beberapa hipotesis yang diajukan. berdasarkan
hukum Monro – Kellie dan Traksi mekanik.
 Hukum Monro – Kellie menyatakan bahwa dalam tengkorak yang utuh, jumlah volume
otak, CSF, dan darah intrakranial konstan; karena itu, dengan kehilangan volume CSF,
terjadi vasodilatasi kompensasi dan terjadi hipervolemia vena, yang berkontribusi pada
sakit kepala kebocoran CSF dari tusukan meningeal, hilangnya tekanan CSF,
berkontribusi pada hilangnya daya apung otak dan merupakan salah satu teori yang
berkontribusi hingga terjadi sakit kepala.Tingkat tusukan lumbal yang lebih tinggi
mengurangi tekanan hidrostatik pada tusukan meningeal, yang dapat menjelaskan
mengapa PDPH tidak berhubungan dengan tusukan servikal. Hilangnya CSF Yang tidak
dikompensasi menyebabkan defisit CSF dan tekanan subarachnoid. Tekanan normal
CSF pada posisi horizontal adalah 70–180 mm H2O. 9 Meskipun hipotensi CSF (tekanan
CSF <60 mm H2O) sering dicatat, pentingnya pengurangan tekanan subarachnoid tidak
jelas, karena itu tidak secara konsisten berkorelasi dengan presentasi sakit kepala. 12,13
Perkembangan PDPH tampaknya tidak terkait dengan jumlah CSF yang bocor.
Kemungkinan besar sakit kepala itu terkait dengan perubahan mendadak di Volume
CSF, seperti yang diusulkan oleh Raskin, tentang teori kehilangan volume CSF secara
tiba tiba dan perubahan tekanan, antara bagian dalam dan luar intrakranial dari struktur
vena menghasilkan dilatasi vena.14,15
 Hipotesis daya tarik langsung menyatakan bahwa pengurangan Volume total CSF,
terutama di daerah tulang belakang, memungkinkan otak bergeser secara kaudal,
menempatkan traksi pada truktur intrakranial yang peka terhadap nyeri dan menyebabkan
vasodilatasi serebral menghasilkan gejala sakit kepala klasik. Struktur intrakranial yang
peka terhadap nyeri termasuk dura, saraf kranial, dan bridging vena. Cabang ophthalmic
dari saraf trigeminal yang merujuk nyeri ke frontal, menginervasi bridging vena dan dura.
Sebagai tambahan untuk menyebabkan rasa sakit, traksi pada bridging veins dapat
menyebabkan sobek di dura,sehingga menyebabkan potensi perdarahan subdural
Struktur fossa posterior dipersarafi oleh saraf glossofaringeal dan vagus yang merujuk
nyeri didaerah oksipital. Traksi saraf vagus juga bisa merangsang daerah kemoreseptor
 medula yang menyebabkan mual dan muntah. traksi di atas saraf servikal bisa
menyebabkan rasa sakit dan kekakuan muncul pada area oksipital, servikal, dan bahu.18
Selain menghasilkan nyeri, traksi atau tekanan pada saraf abducens (N VI) dapat
menyebabkan kelumpuhan saraf dengan kelumpuhan otot rektus lateral yang
bermanifestasi sebagai diplopia. Biasanya diplopia terjadi 4-10 hari setelah tusukan
meningeal tetapi dapat bertahan hingga 3 minggu. Pemulihan penuh umumnya bisa
diharapkan dalam 2 minggu hingga 8 bulan, meskipun ada kasus permanen jarang
dilaporkan.17,18
Sebaliknya, hipotesis Monro-Kellie mengusulkan bahwa pengurangan volume CSF
intrakranial dikompensasi oleh meningkatkan volume darah intrakranial, karena jumlah otak,
CSF, dan volume darah konstan. Sesuai dengan dengan aturan Monro – Kellie, peningkatan
volume darah menyebabkan vasodilatasi otak, yang mengaktifkan sistem trigeminovaskular,
mirip dengan apa yang terjadi pada serangan migrain.
.

Gambar 2 penusukan epidural

Sumber http://www.frca.co.uk/Documents/181%20Post%20dural%20
 puncture%20headache.pdf

2.3. INSIDEN

Insiden PDPH diperkirakan 30 – 50% pada diagnostik atau terapi lumbal pungsi, 0 –
5% anestesi spinal dan 81% kejadian pungsi dural selama insersi epidural pada wanita hamil.
PDPH sering terjadi pada dewasa muda termasuk pasien obstetri dengan insiden sebanyak 14%.
1 Wanita, selama kehamilan dan setelah persalinan pervaginam, dianggap berisiko tinggi
terhadap PDPH. Kejadian PDPH tertinggi antara usia 18 dan 30 tahun dan menurun pada anak-
anak di bawah 13 tahun dan orang dewasa lebih dari 60 tahun. Kejadian PDPH meningkat pada
pasien dengan indeks massa tubuh yang rendah. Wanita yang mengalami obesitas atau tidak
sehat sebenarnya memiliki kejadian PDPH yang rendah. Penurunan kejadian ini disebabkan oleh
peningkatan tekanan intraabdomen yang dapat pengikat perut sehingga membantu menutupi
defek pada dura dan mengurangi hilangnya CSS. Wanita yang lebih muda mungkin memiliki
risiko lebih besar karena peningkatan elastisitas serat dural untuk menjaga defek dura yang paten
dibandingkan dengan dura yang kurang elastis pada pasien yang lebih tua. Pasien yang memiliki
riwayat sakit kepala setelah lumbal pungsi dan riwayat PDPH sebelumnya juga berisiko tinggi.5
Kejadian PDPH meningkat dengan penggunaan jarum spinal yang berukuran besar dan
komplikasi berkurang dengan penggunaan jarum pencil – tripped needles. Insiden PDPH secara
langsung berkaitan dengan diameter jarum yang menembus duramater. Diagnostik lumbal pungsi
memerlukan jarum 22- gauge untuk memfasilitasi pengukuran tekanan terbuka dan penarikan
CSS dalam waktu yang cukup singkat. Dengan jarum yang lebih kecil dari ukuran 22-gauge,
menampung 2 mL CSS yang mungkin memakan waktu 6 menit atau lebih dan pengukuran
tekanan CSS mungkin kurang akurat. Tambahan pada pedoman praktik American Academy of
Neurology (AAN) menganjurkan penggunaan jarum 22-gauge , namun dilaporkan pada
serangkaian kasus dimana jarum 25- gauge digunakan dengan sukses.5 10
Meskipun tusukan
jarum diameternya kecil digunakan untuk blok subarakhnoid mengurangi resiko PDPH, jarum ini
secara teknis sulit untuk digunakan dan berkaitan dengan tingkat keberhasilan yang rendah dari
anestesi spinal, terutama di tangan yang kurang berpengalaman. Hal ini disebabkan oleh
kegagalan dalam mengenali pungsi dural sekunder untuk memperlambat aliran melalui jarum
kecil, menyebabkan tusukan berganda dan berulang. Insiden dari PDPH dengan jarum Whitacre
25-gauge (tidak tajam) kurang daripada jarum Quincke 27-gauge (tajam). Morbiditas terkait
dengan lumbal pungsi dapat dikurangi dengan pemilihan sebuah pengukur jarum yang tepat dan
konfigurasi ujung jarum.7

Gambar.3 jarum spinal

Sumber : ESSENTIALS OF PAIN MEDICINE, FOURTH EDITION ISBN: 978-0-323-40196-8
Penggunaan anestesi spinal telah aktif dalam usaha mengurangi kejadian sakit kepala postspinal.
Mengurangi ukuran jarum spinal telah memberi dampak signifikan pada kejadian sakit kepala
pasca spinal. Insidennya adalah 40% dengan jarum 22G; 25% dengan jarum 25G; 2% ± 12%
dengan jarum Quincke 26G; dan < 2% dengan jarum 29G.
 Gambar 4 hubungan ukuran jarum dan insiden PDPH
2.4. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko PDPH termasuk jenis kelamin perempuan, kehamilan,kelompok usia 20-
50 tahun dan indeks massa tubuh rendah. Penurunan Kejadian pada pasien obesitas adalah
karena peningkatan tekanan intraabdominal yang membantu dalam menekan cacat di meninges
dan mengurangi hilangnya CSF. Di sisi lain wanita muda mungkin berada pada risiko yang lebih
besar karena peningkatan elastisitas dural, yang cenderung mempertahankan meningeal paten
bila dibandingkan dengan dura yang kurang elastis pada pasien yang lebih tua. Vercauteren et al.
melaporkan kejadian PDPH lebih tinggi setelah tusukan meningeal untuk diagnostik yang
dilakukan oleh ahli saraf dan neuroradiologis. disebabkan karena penggunaan jarum berukuran
lebih besar dan lebih sedikit pengalaman.Tusukan meningeal lumbal diagnostik membutuhkan
jarum berukuran 20 atau 22 untuk memudahkan pengukuran tekanan pembukaan dan penarikan
CSF lebih dari cukup dalam waktu yang singkat. Dengan jarum yang lebih kecil dari 22 gauge,
pengumpulan 2 mL CSF dapat memakan waktu 6 menit atau lebih lama dan pengukuran tekanan
CSF mungkin kurang akurat . Singh et al. melakukan audit kecelakaan selama 5 tahun tusukan
meningeal dan PDPH dalam anestesi obstetri. Dari 40.894 orang melahirkan berturut-turut,
mereka menemukan angka dari 0,73% tusukan meningeal yang tidak disengaja dan insiden
0,49% dari PDPH. Choi et al. menunjukkan bahwa pada ibu melahirkan yang mengalami
tusukan meningeal yang tidak disengaja saat menerima epidural persalinan, lebih dari 50%
menjadi PDPH19

2.5. DIAGNOSA
Tanda dan gejala PDPH biasanya bermanifestasi sebagai sakit kepala, postural frontal,
frontotemporal, atau oksipial dan menyebar keleher dan bahu, memberat saat kepala digerakan
dan posisi tegak dan membaik dalam posisi terlentang. PDPH terjadi dalam 48 jam setelah
pungsi dural. Sakit kepala dan sakit punggung merupakan gejala dominan yang berkembang
setelah pungsi dural. Sembilan puluh persen sakit kepala akan terjadi dalam 3 hari setelah
prosedur berlangsung, dan 66% mulai dalam 48 jam. Jarang, sakit kepala berkembang antara 5
sampai 14 hari setelah prosedur.8
Gejala-gejala yang menyertai biasanya mual, muntah dan leher kaku. Gejala lainnya
yaitu keluhan mata seperti fotofobia dan diplopia, dan keluhan pendengaran seperti tinitus,
vertigo dan hiperakusis. Kasus pertama diplopia setelah pungsi dural dilaporkan oleh Quincke
lebih dari 100 tahun yang lalu. Diplopia atau kelumpuhan otot luar mata setelah pungsi dural
telah dilaporkan, terutama dalam literatur neurologi dan oftalmologi. Diplopia biasanya terjadi
4 – 10 hari setelah pungsi dural tetapi dapat bermanifestasi sampai akhir minggu ketiga.
Pemulihan secara umum dapat diharapkan dalam dua minggu sampai delapan bulan, meskipun
kasus menetap jarang dilaporkan.1 Intrakranial subdural hematoma, cerebral herniasi dan
kematian merupakan komplikasi dari pungsi dural.3,20
Riwayat adanya pungsi dural dan gejala seperti sakit kepala pasca pungsi dural,
kekakuan pada leher dan adanya tanda neurologis mengkonfirmasikan diagnosis PDPH. Bila
terdapat keraguan dalam mendiagnosis PDPH, tes tambahan dapat mengkonfirmasi secara klinis.
Diagnosis lumbal pungsi dapat terlihat dengan menurunnya tekanan CSS, protein CSS yang
sedikit meningkat dan peningkatan jumlah limfosit CSS. Pada pemeriksaan MRI menunjukkan
peningkatan difuse dural dengan bukti adanya “sagging brain” pada descent brain, optic chiasm,
dan brain stem dan pembesaran kelenjar pituitari. Pada CT myelography, retrograde radionuclide
myelography, dan cisternography dapat digunakan menglokalisir CSS yang bocor pada spinal.3,20
Gambar 5 kriteria diagnosis PDPH berdasarkan internasional classfikation of headache disorder

2.6. DIAGNOSA BANDING

Diagnosis sakit kepala pasca pungsi dural sering kali jelas dari riwayat pungsi dural dan
adanya nyeri postural yang berat. Namun, penting untuk mempertimbangkan diagnosis banding
karena patologi intracranial yang serius mirip sebagai sakit kepala pasca pungsi dural. Seorang
dokter harus ingat bahwa hipotensi intrakranial dapat menyebabkan perdarahan intrakranial
melalui bridging dural veins apabila terlambat mendiagnosis dan melakukan penanganan dapat
menjadi kasus yang berbahaya. Diagnosis yang mirip dengan PDPH meliputi tumor intrakranial,
hematoma intrakranial, trombosis vena serebral, migrain, meningitis dan sakit kepala yang tidak
spesifik

2.7. PENGOBATAN
Penatalaksanaan
2.7.1 Konservatif
Setelah dilakukan eksklusi komplikasi dari sistem saraf pusat dan mengkonfirmasi
diagnosis PDPH, penanganan awal yang dapat diberikan untuk 24 jam pertama sampai 48 jam
adalah konservatif karena lebih dari 85% PDPH akan membaik dengan terapi konservatif.
Penanganan konservatif meliputi tirah baring dengan posisi terlentang akan meningkatkan
kenyamanan pasien dan menghindari efek yang memperparah dengan posisi tegak. Namun,
dalam penelitian tidak ditemukan tirah banding dapat mencegah PDPH. Berbaring dengan posisi
telengkup juga dapat meningkatkan tekanan intraabdomen, dimana akan mengubah transmisi ke
ruang subarahnoid untuk meningkatkan tekanan CSS, tetapi posisi ini tidak nyaman untuk
kebanyakan pasien pasca operasi. Selain tirah baring, terapi cairan juga dapat dilakukan ketika
terjadi dehidrasi namun tidak ada bukti yang pasti bahwa hidrasi berlebihan itu efektif.10,11
2.7.2 Terapi Farmakologi
a. Analgetik : analgetik sederhana sebaiknya diberikan pada semua pasien dengan PDPH.
Paracetamol reguler dan non steroid antiinflamasi (NSAID) dapat mengontrol gejala secara
adekuat. Opioid juga dapat diberikan namun efek samping mual muntah dari opioid dapat
memperparah PDPH. Epidural dan morfin intratekal juga terbukti mencegah PDPH dan
mengurangi kebutuhan akan epidural blood patch (EBP). Perlu diketahui bahwa morfin intratekal
atau epidural dapat menyebabkan depresi pernapasan yang terjadi beberapa jam setelah injeksi
sehingga perlu dilakukan monitoring secara ketat dan bila perlu sediakan noloksin sebagai
antagonis opioid 10,11
b. Kafein : kafein pertama kali dilaporkan sebagai pengobatan untuk PDPH pada tahun 1949.
Kafein adalah stimulan sistem saraf pusat dan diperkirakan mempengaruhi PDPH dengan
menginduksi vasokonstriksi serebral. Dosis dari 75 - 500 mg telah diteliti dan kafein diberikan
secara oral, intramuskular dan intravena. Di Inggris yang dilakukan pada tahun 2005 menemukan
bahwa 30% unit persalinan memberikan kafein untuk mengobati PDPH dan banyak ahli anestesi
obstetrik menganjurkan cairan yang mengandung kafein. Ada bukti 15 yang rendah bahwa
kafein memberikan manfaat sementara pada PDPH, namun sebuah tinjauan dari konsensus
Amerika baru-baru ini menyimpulkan bahwa kafein bermanfaat bagi PDPH tidak beralasan.
Kafein dikaitkan dengan kejadian buruk termasuk aritmia jantung dan kejang ibu. Dalam dosis
tinggi (> 300mg) kafein bisa masuk ke ASI dan berpotensi menyebabkan iritabilitas neonatal.
10,11

c. Gabapentin : Struktur analog asam gamma-aminobutyric dan modulasi keluarnya eksitasi

neurotransmiter berikatan dengan voltage-dependent calcium channels. Gabapentin menurunkan
keparahan dari PDPH yang tidak berespon terhadap EBP. Sebagai tambahan menurunkan nyeri,
mual dan muntah akan menurun dibandingkan ergotamine tartrate dan kafein. Ero, dkk.
melaporkan hasil dari suatu studi acak, tersamar ganda, dengan kontrol plasebo pada 20 pasien
PDPH yang diberikan gabapentin 900 mg, 3 kali sehari selama 4 hari yang menunjukkan bahwa
skor VAS nyeri secara bermakna lebih rendah pada kelompok terapi gabapentin.
d. Cosyntropin, bentuk sintesis dari hormon adrenokortikotropik, telah digunakan dalam
pengobatan PDPH refraktori. Hormon adrenokortikotropik diyakni bekerja dengan merangsang
kelenjar adrenal untuk meningkatkan produksi CSS dan produksi -endorfin. Harus hati-hati
digunakan pada pasien diabetes. 10,11
e. Sumatripan : adalah kelas triptan obat anti-migrain dan telah disarankan untuk pengobatan
PDPH. Namun, ulasan Cochrane terbaru dari RCT tidak menemukan bukti konklusif bahwa
sumatriptan efektif dalam profilaksis atau pengobatan PDPH.10,11

2.7.3 Terapi Invasif

Pasien yang tidak respon terhadap terapi konservatif selama 48 jam membutuhkan intervensi
yang agresif dan invasif dilakukan penanganan sebagai berikut

a. Epidural Blood Patch (EBP)

EBP pertama kali dijelaskan oleh Gormley tahun 1960 untuk digunakan dalam PDPH dan
kemudian dipopulerkan oleh Crul dkk dan DiGiovanni dan Dunbar. Bekuan darah yang
dihasilkan dapat mempunyai efek patch pada robekan dura dan volume darah yang
ditransfusikan ke dalam ruang epidural meningkatkan tekanan intrakranial dan
menurunkan kebocoran cairan serebrospinal. Meskipun waktu yang optimal untuk
memberikan terapi EBP tampaknya adalah 24 jam setelah pungsi dura, terdapat laporan
kasus PDPH yang mempunyai durasi lebih dari 1 tahun yang berhasil dengan EBP .2
Peningkatan tekanan subarahnoid dan epidural bertahan hanya 20 menit. Bukti MRI
mengkonfirmasi efek masa setelah injeksi darah epidural dengan resolusi bertahap selama
7 jam. Tidak seperti saline, dextran atau cairan lain, darah tidak dapat berpindah dengan
cepat dari ruang epidural dan berpotensi menimbulkan efek tampon untuk jangka waktu
yang lama. Darah ini dianggap membentuk bekuan fibrin diatas dura yang
memungkinkan volume dan tekanan CSS normal kembali..EBP telah menjadi “gold
standar” dalam pengobatan PDPH. EBP melibatkan injeksi darah autologus (darah pasien
sendiri) ke dalam ruang epidural, dengan volume optimal 10-20 ml. Pasien posisi lateral
dengan kepala tertekuk serta pinggul dan lutut tertekuk. Di bawah tindakan pencegahan
aseptik jarum epidural diperkenalkan perlahan ke dalam ruang epidural. Tidak perlu
 mengenalkannya ke lokasi yang tepat dimana tusukan dural dilakukan. 20-30 ml darah
diambil dari vena cubital pasien sendiri dan segera dimasukkan perlahan ke dalam ruang
epidural melalui jarum epidural. Darah akan menyebar ke ruang epidural melalui
beberapa segmen tulang belakang yang superior dan inferior. Setelah prosedur, pasien
harus tetap berbaring selama 1-2 jam. Prosedur ini memiliki tingkat keberhasilan 70-
17
98% dan dapat diulang jika gagal atau gejala tidak menghilang pada percobaan
pertama. Namun adanya sakit kepala berat yang terus-menerus, penyebab lain harus
dipertimbangkan10,11,12

b. Epidural saline atau dextran 40 infusion

Epidural infus salin atau dextran 40 dapat meningkatkan tekanan pada ruang subarahnoid
dengan menekan thecal sac dan menurunkan kebocoran CSS. Penanganan ini digunakan
pada PDPH dengan kesuksesan yang bervariasi. Penelitian mengenai efek injeksi saline
caudal yang berulang pada PDPH akan menurunkan mayoritas pasien dengan injeksi
saline melalui sakit kepala yang tidak hilang dengan sempurna. Sedangkan sejumlah
cairan, kristaloid atau koloid, telah diinfuskan ke dalam ruang epidural dan menyebabkan
peningkatan tekanan serebrospinal sehingga dapat menghilangkan nyeri kepala
sementara. Efek jangka panjang partikel koloid dalam ruang epidural belum diketahui.10,11
c. Morphine epidural
Suatu studi acak kecil menemukan bahwa morphine epidural 3 mg dapat menurunkan
terjadinya PDPH dan kebutuhan EBP setelah pungsi epidural yang tidak disengaja.
d. Fibrin glue
Merupakan agen alternatif darah seperti fibrin glue telah diusulkan untuk memperbaiki
perforasi spinal dural. Perforasi cranial dural merupakan salah satu yang sukses dengan
fibrin glue. Pada kasus perforasi lumbal dural, fibrin glue diletakkan begitu saja atau
menggunakan CT-guided percutaneous injection. Bagaimanapun ada risiko pertumbuhan
aseptik meningitis dari prosedur ini. Selain itu, produsen baru baru ini diperingatkan
terhadap beberapa tipe aplikasi jaringan glue yang mungkin terpapar dengan jaringan
saraf.10,11
e. Intrathecal catheters
Setelah perforasi dural yang disengaja dengan jarum tuohy, disarankan agar penempatan
kateter spinal melalui perforasi dapat memicu reaksi inflamasi yang akan menutup
lubang. Penelitian histopatologi pada hewan dan manusia dengan intrathecal kateter yang
berkepanjangan ditemukan reaksi inflamasi pada tempat kateter. Namun komplikasi
neurologis seperti sindroma cauda equina dan infeksi harus dieklusi dengan penggunaan
kateter itrathecal.12
f. Pembedahan
Terdapat laporan kasus mengenai kebocoran CSS yang persisten yang tidak respon
teradap terapi lain, sehingga ditangani dengan penutupan operasi perforasi dural. Dan ini
merupakan penanganan terakhir pada PDPH.10
 BAB III
KESIMPULAN
PDPH dan manajemennya sudah dikenal luas dan diterima dalam komunitas anestesi.
Sebuah postural sakit kepala adalah tanda kardinal yang menunjukkan PDPH. Di pengaturan
tusukan meningeal atau kemungkinan tusukan meningeal dengan gejala patognomonik,
Patogenesis PDPH diperkirakan akibat kebocoran cairan serebrospinal ke dalam ruang epidural
melalui robekan dura yang dapat menyebabkan penurunan tekanan intrakranial Penggunaan
jarum dan teknik insersi yang baik dapat membantu mengurangi kejadian PDPH. diagnosis
PDPH harus jelas. Meskipun tidak fatal, dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan dan
harus diperlakukan dengan serius .Metode terapi meliputi penatalaksanaan konservatif dengan
tirah baring dan hidrasi, penatalaksanaan medis secara farmakologi dapat berupa pemberian
analgetik, kafein, gabapentin dan cosyntropin sedangkan berdasarkan terapi invasif dapat berupa
epidural blood patch, epidural saline, morpine epidural, fibrin glue, intrathecal kateter hingga
pembedahan. Perbaikan bedah jarang diperlukan di Indonesia pada pasien dengan PDPH kronis.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Bier A: Versucheuber cocainistrung des ruckenmarkes. Dtsch Zeitschr Chir 51:361–369,
1899.
2. O’Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL: Interventions for treating
pain and disability in adults with complex regional pain syndrome—an overview of systematic
reviews. Cochrane Database Syst Rev 4:CD009416, 2013
3. Perez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, et al.: Evidence based guidelines for complex regional
pain syndrome type 1. BMC Neurol 10(1):1–14, 2010.
4. de Mos M, Huygen FJPM, Dieleman JP, Koopman JSHA, Stricker BHC, Sturkenboom
MCJM: Medical history and the onset of complex regional pain syndrome (CRPS). Pain
139(2):458–466, 2008.
5. Peterlin BL, Rosso AL, Nair S, Young WB, Schwartzman RJ: Migraine may be a risk factor
for the development of complex regional pain syndrome. Cephalalgia 30(2):214–223, 2010.
6. Kingery WS: Role of neuropeptide, cytokine, and growth factor signaling incomplex regional
pain syndrome. Pain Med 11(8):1239–1250, 2010.
7. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA: Complex regional pain syndrome
type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 103(1
2):199–207, 2003.
8. Ghaleb, A., Khorasani, A., Mangar, D. Post-dural puncture headache. International Journal of
General Medicine. 2012; 5; 45-51
9. Dagmar Oberhofer et al. Incidence and clinical significance of post-dural puncture headache
in young orthopaedic patients and parturients. Periodicum Biologorum. 2013. Vol. 115, No 2,
203–208
10. Campbell, N.J. Effective Management of the Post Dural Puncture Headache. Anaesthesia
Tutorial of the Week 181. 2010. 1-7
11. Olufemi Babatunde Omole & Gboyega Adebola Ogunbanjo (2015) Postdural puncture
headache: evidence-based review for primary care, South African Family Practice, 57:4, 241-
246, DOI: 10.1080/20786190.2015.1014154
12. Shaikh,S.I., Ramesh, N.K. Perioperative Management of Post Dural Puncture Headache.
International Journal of Biomedical and Advance Research. 2015; 6(02): 78-83
12. Sharma A, Agarwal S, Broatch J, Raja S: A web-based cross-sectional epidemiological
survey of complex regional pain syndrome. Reg Anesth 34(2):110–115, 2009.
13. de Mos M, Huygen FJ, van der Hoeven-Borgman M, Dieleman JP, Ch Stricker BH,
Sturkenboom MC: Outcome of the complex regional pain syndrome. Clin J Pain 25(7):590–597,
2009.
14. Birklein F, Schlereth T: Complex regional pain syndrome-significant progress in
understanding. Pain 156(suppl1):S94–S103, 2015.
15. Birklein F, Schmelz M: Neuropeptides, neurogenic inflammation and complex regional pain
syndrome (CRPS). Neurosci Lett 437(3):199–202, 2008.
17.de Mos M, Huygen FJPM, Stricker BHC, Dieleman JP, Sturkenboom MCJM:The association
between ACE inhibitors and the complex regional pain syndrome: suggestions for a neuro
inflammatory pathogenesis of CRPS. Pain 142(3):218–224, 2009.
18. Kramer HH, Eberle T, Uceyler N, et al.: TNF-alpha in CRPS and normal trauma—significant
differences between tissue and serum. Pain 152(2):285–290, 2011.
19. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR: PDPH is a common
complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Can J
Anaesth 50:460–469, 2003.
20. Hatfield M, Handrich S, Willis J, Beres R, Zaleski G: Blood patch rates after lumbar
puncture with Whitacre versus Quincke 22- and 20-gauge spinal needles. AJR Am J Roentgenol
190:1686–1689, 2008