PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

KECAMATAN LENDAH
DESA BUMIREJO
Alamat : Dukuh, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo, Kode Pos 55663
Telp. (0247) 9234226

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 121/KBL/VIII/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Bumirejo Kecamatan Lendah
Kabupaten Kulon Progo dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Janaka
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 16 Juli 1947
Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 214780943284568
Alamat : Jl. Glagah Indah Km. 13 Bumirejo Kulon Progo

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Jumat, 12 Juli 2017
Pukul : 01.01 WIB
Bertempat di : Jl. Glagah Indah Km. 13 Bumirejo Kulon Progo
Dimakan di : TPU Dusun Glagah

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : Werkudara
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 6 Maret 1970
Umur : 47 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 679035782086451
Alamat : Jl. Glagah Indah Km. 13 Bumirejo Kulon Progo

Hubungan pelapor denga yang meniggal : anak

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lendah, 13 Agustus 2017

Kepala Desa Bumirejo

Klimun