SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Alamat Mahasiswa :
No HP :
Nama Orangtua/Wali :
Alamat Orangtua/Wali :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Benar saat ini aktif mengikuti perkuliahan pada Semester Gasal Tahun Akademik
2021/2022 dan terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi
http://pddikti.kemdikbud.go.id/
2. Benar bahwa orangtua/wali saya saat ini terkena dampak Covid-19 mengalami
kendala finansial sehingga tidak mampu membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun
Akademik 2021/2022
3. Benar saat ini tidak sedang menerima bantuan program Bidikmisi/KIP Kuliah atau
program beasiswa lainnya yang membiayai UKT/SPP secara penuh atau sebagian
baik melalui APBN/APBD atau sponsorship/swasta
4. Bersedia bertanggungjawab apabila pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dnegan
fakta yang ada

Demikian seurat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran , tanpa paksaaan dan
tekanan pihak yang ada

Padangsidimpuan, ....................
Yang menyatakan

Materai 10000

(...................................)

Mengetahui
Pimpinan Bidang Kemahasiswaan Orangtua/Wali

Yannawari Harahap, SKM, MPH (...............................................)

NIDN. 0110011701