Anda di halaman 1dari 1

BIODATA SISWA No.

Pendaftaran : 1
1 NAMA LENGKAP : FIBRI
2 PANGGILAN : AAB
3 NISN : 1234567819
4 NIK : 3505193101770003
5 TEMPAT / TANGGAL LAHIR : SURABAYA , 31 JANUARI 1977
6 JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
7 AGAMA : ISLAM
8 GOLONGAN DARAH : O
9 ALAMAT LENGKAP : Dsn. Dawung RT.40/RW.10 PAGERWOJO
10 NO. TELP / HP SISWA : 085232269423
11 JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 4
12 ANAK KE - : 4
13 PIHAK YANG BISA DIHUBUNGI : WALI SISWA
SDN LEMAHPUTRO III
14 ASAL SD :
SIDOARJO
15 LAMA BELAJAR DI SD : 6 TAHUN
DATA ORANG TUA / WALI
16 NAMA IBU KANDUNG : suchayati
17 PEKERJAAN IBU : meninggal
18 NAMA AYAH KANDUNG : Moch. Muchtar
19 PEKERJAAN AYAH : buruh
20 ALAMAT ORANG TUA : Sidoarjo
21 NO. TELP / HP ORANG TUA : 08123332422
22 NAMA WALI :
23 ALAMAT WALI :
24 PEKERJAAN WALI :
25 NO. TELP / HP WALI :
26 UKURAN SERAGAM : M

Wali Murid Peserta

.................................... ....................................