Nama : …….. Tempat/Tgl. Lahir : …………… No. KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX Alamat : Desa ….. Kec. … Kab. … Provinsi …. Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”. Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama : …………. Tempat/Tgl. Lahir : ……………….. No. KTP : XXXXXXXXXXXXXXXX Alamat : Desa …….. Kec. ……. Kab. …….. Provinsi ….. Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”. Untuk mengambil cetak Rekening Koran bulan ……. sampai dengan …….. di Bank Mandiri atas nama rekening ………….. dengan nomor rekening …………….. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.