RUMAH SAKIT

MUTIARA HATI
JL. Raya Subang-Pagaden Km.13. Ds.Sukamulya,
Kec. Pagaden Kab. Subang
Tlp.(0260) 451828, E-mail : rsmutiarahatisbg@gmail.com

No.001/VER/RSMH/VI/2020

Perihal: Permintaan Visum Et Repertum Luka

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Diana Rosifah, Sp.A,M,kes menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari kepolisian KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR SUBANG, tanggal lima belas Juni
tahun dua ribu dua puluh, No Surat: B/59/VI/2020/Reskim tentang permintaan Visum
Et Repertum Luka yang di tanda tangani oleh a/n Kepala Kepolisian Resor Subang
kasat Reskim Selaku Penyidik Ajun Komisaris Polisi Deden A. Yani, SE NRP:
66100143 kepada :

Nama : Lutfi Afifa El Rafif

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 14 Februari 2010/ Umur 10 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Kp. Kamarung Selatan Rt.037/ Rw.010 Ds. Kmarung Kec.

Pagaden Kab. Subang

 HASIL PEMERIKSAAN

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------------

Demikian sudah saya uraikan sejujur-jujurnya dengan menggunakan