SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No. Hp : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa saya adalah orang tua / wali :

Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Riwayat : 1. Ada 2. Tidak Ada
Jika ada Tuliskan
……………………………………………………
Dengan ini saya Mengizinkan
Tidak Mengizikan
Anak saya untuk di Vaksin
Alasan (Jika tidak mengizinkan) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan dengan baik.

Orang Tua / Wali Siswa

(…………………………….)