FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Silvia Dewi Enjelina

NIM : 2111040024
Tempat Praktek : RSUD PROF.DR MARGONO
Tanggal Praktek : 14 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2021

ASUHAN KEPERAWATAN
Data Umum Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Alamat : karet kuningan
Pendidikan terkhir : SD
Pekerjaan terakhir : Wiraswasta
Tanggal masuk : 14/10/2021
Alasan Utama datang ke RS :
Pasien baru datang dengan keluhan bicara pelo sejak 1 hari yang lalu,kelemahan gerak kiri
diseret dan biacara tidak nyambung,pernah memiliki riwayat stroke 2019
Keluhan Utama saat ini :
Pasien mengatakan dengan bisa bicara pelo ,pusing, kaki dan tangan kiri kaku digerakan.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Riwayat stroke 2019
Riwayat Alergi :
Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Nyeri : Skala nyeri 3
Status gizi : Normal
BB saat ini : 88 kg TB : 170 CM IMT : 30,4
Personal Hygiene : Pasien mengatakan mandi dibantu oleh istri dan selama di RS
hanya di lap saja
2. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran : baik
Penglihatan : baik
Pengecap : baik
Peraba : baik
Pupil : Isokor
Konjung tiva : tidak anamis
3. Sistem Pernafasan
Frekuensi : 20x / menit
Suara Nafas : Vesikuler
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 185/105 mmHg Nadi : 86x/menit Capillary Refiil : < 3 detik
5. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : Sedang
GCS : E 4 V 5 M 6
Orientasi waktu : baik
Orientasi Orang : baik
6. Sistem Grastrointestinal dan endokrin
Nafsu maka : baik
Pola makan : teratur
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan Peristaltik 12x/menit
BAB : Selama dirumah sakit baru 1 kali BAB
7. Sitem Musculoskeletal
Rentang gerak : Rentang gerak kiri terbatas
Kemampuan ADL : Tergantung
Kekuatan Otot : Ekstermitas atas kanan 5 Kiri 3 ,Ekstermitas bawah kanan 5 kiri 3.
8. Sistem Integument
Elastis kulit : Elastis
Tidak adanya iritasi
9. Sistem Reproduksi
Tidak ada Keluhan
10. Sitem perkemihan
Pola : Teratur
Inkontinensia : Tidak ada
Data Penunjang
Rotgen thorak dan CTScan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukkan
Hb 14.7 g/dl 13.2-17.3
Leukosit 6660 /uL 3800-10600
Eosinofil 1.7 % 2-4
Batang 0.6 % 3-5
Segmen 75.0 % 50-70
Limfosit 17.3 % 25-40
Neutrofil 75.6 % 50.0-70.0
Ureum Darah 47.85 Mg/dL 19.00-4400
Kreatinin Darah 2.53 Mg/dL 0.70-1.20

Terapi yang diberikan

Ranitidin inj 25 mg
RL inf
Mecobalamin inj 0,5 mg
Citicolin inj 500 mg
PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL
Psikososial :
Pasien mengatakan cemas dalam menghadapi masalah stroke ini yang kedua
Pasien mengatakan rencana setelah sembuh pasien akan lebih hati hati terutama pola makan
Sosial :
Pasien mengatakan aktivitas di masyarakat baik
Budaya :
Pasien mengatakan mengikuti budaya yang ada di masyrakat sekitar
Spritual :
Pasien mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat tetapi semenjak sakit strok tidak
Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh
 ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi Dx
1 DS : Resiko perfusi Hipertensi Resiko perfusi
Pasien mengatakan pusing serebral tidak serebral tidak
Pasien mengatakan bicara pelo efektif efektif
Pasien mengatakan bagian tubuh berhubungan
kiri susah digerakan dengan
Keluarga pasien mengatakn hipertensi
mempunyai riwayat stroke tahun
2019
DO :
- Pasien tampak bedrest
- TD : 191/108 N : 91
- RR : 20x/menit
S : 36,7 SPO2 :91%
Rotgen Thorak dan CTcan

2 DS : Gangguan gangguan Gangguan

Pasien mengatakan tangan dan mobilitas fisik neuromusku mobilitas fisik
kaki kiri sullit digerakan lar berhubungan
Pasien mengatakan Mandi,makan dengan
dibantu istri gangguan
Pasien mengatakan untuk neuromuskular
berjllanan susah
DO :
Pasien tampak bedrest
Pasien tampak ke kamar mandi
dibantu oleh istri
Pasien tampak susah mengerakan
anggota tubuh kiri
- Pasien tampak bedrest
- TD : 191/108 N : 91
- RR : 20x/menit
S : 36,7 SPO2 :92%
Kekuataan Otot
5 3
5 3
3 DS : Gangguan gangguan Gangguan
Pasien mengatakan bicara pelo komunikasi neuromusku komunikasi
Keluarga pasien mengatakan verbal lar verbal
bicara tidak nyambung berhungan
DO : dengan
Dalam bicara pasien tampak pelo gangguan
- Pasien tampak bedrest neromuskular
- TD : 191/108 N : 91
- RR : 20x/menit
S : 36,7 SPO2 :91%
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal berhungan dengan gangguan neromuskular
INTERVENSI KEPERWATAN
No Data Analisa Tujuan/Kreteria Hasil Rencana Tindakan
1 DS : Setelah dilakukan tidakan O:
Pasien mengatakan keperawatan selama 2x24 jam Monitor TTV
pusing maka ..... Monitor MAP
Pasien mengatakan bicara Indikator Awal Target Identifikasi penyebab
pelo TD Sistolik 2 3 peningkatan TIK
Pasien mengatakan TD 2 3 (gangguan
bagian tubuh kiri susah Diastolik metabolisme)
digerakan Sakit kepala 3 4 N:
Keluarga pasien Ket : Berikan posisikan
mengatakn mempunyai 2 : Cukup Meningkat semi fowler
riwayat stroke tahun 2019 3 : Sedang Pertahankan suhu
DO : 4 : Cukup Menurun tubuh normal
- Pasien tampak bedrest E:
- TD : 191/108 N : 91 -
- RR : 20x/menit C:
S : 36,7 SPO2 :91% Kolaborasi dokter
Rotgen Thorak dan pemberian pelunak
CTcan tinja

2 DS : Setelah dilakukan tidakan O:

Pasien mengatakan keperawatan selama 2x24 jam Indentifikasi tolenrasi
tangan dan kaki kiri sullit maka ..... fisik melakukan
digerakan Indikator Awal Target pergerakan
Pasien mengatakan Kekuatan 2 3 Monitor ttv
Mandi,makan dibantu Otot Monitor kondisi umum
istri Pergerkan 2 3 selama melakukan
Pasien mengatakan untuk esktermitas mobilisasi
berjllanan susah Rentang 2 3 N:
DO : Gerak Fasilitasi aktivitas
Pasien tampak bedrest Ket : mobiliasasi dengan
Pasien tampak ke kamar 2 : Cukup Meningkat alat bantu (pagar
mandi dibantu oleh istri 3 : Sedang tempat tidur)
Pasien tampak susah Lakukan tirah baring
mengerakan anggota E:
tubuh kiri Berikan Penkes ROM
- Pasien tampak bedrest C:
- TD : 191/108 N : 91 Kolaborasi fisioterapi
- RR : 20x/menit
S : 36,7 SPO2 :92%
Kekuataan Otot
5 3
5 3
3 DS : Setelah dilakukan tidakan O:
Pasien mengatakan bicara keperawatan selama 2x24 jam Monitor pendengaran
pelo maka ..... dan bahasa
Keluarga pasien Indikator Awal Target Monitor
mengatakan bicara tidak Kemampua 2 3 tekanan,kuantitas
nyambung n bicara volume dan diksi
DO : Pelo 2 3 bicara
Dalam bicara pasien Pemahaman 2 N:
tampak pelo Komunikasi Berikan terapi bicara
- Pasien tampak bedrest Ket : AIUEO
- TD : 191/108 N : 91 2 : Cukup Meningkat E:
- RR : 20x/menit 3 : Sedang Anjurkan berbicara
S : 36,7 SPO2 :91% perlahan
C:
Kolaborasi ke ahli
terapis

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Waktu Implementasi Respon

dx
1 Jumat - Mengukur DS :
15 Oktober 2021 TD,Respirasi,Nadi,Suhu - Pasien mengatakan pusing
07.00 dan SPO2 - Pasien mengatakan nyaman posisi
- Mengukur MAP semiflower
- Memposisikan pasien DO
semi fowler - Pasien tampak bedrest
- TD : 191/108 N : 91x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,7 SPO2 :92%
- Pasien Tampak lemas
2 Jum’at - Mengobservasi tolerasi DS
15 Oktober 2021 fisik dalam melakukan - Pasien mengatakan hanya bisa
11.00 pergerakan gerak sebelah kanan
- Memberikan posisi tirah - Pasien mengatakan miring kekiri
baring 2jam sekali lebih mudah
- Memberikan Penkes - Keluarga pasien mengatakan
ROM paham apa itu ROM
DO :
- Pasien tampak kesulitan miring ke
kanan
- Pasien tampak ADL dibantu istri
- Keluarga pasiek tampak mengerti
Rom setelah diberi penkes
- TD : 183/11 mmHg
- N : 78x/menit S : 36,1 C
- SPO2 : 95%
3 Jum’at - Monitor pendengaran DS
 15 Oktober 2021 dan bahasa - Pasien mengatakan Pelo
14.30 - Memberikan terapi DO :
bicara(AIUEO) - Pasien suara tak jelas
- Pasien tampak pelo
- Pasien tampak tidak nyambung
saat bicara

Implementasi hari ke 2
No Hari/Tgl/Waktu Implementasi Respon
dx
1 Sabtu - Mengukur DS :
16 Oktober 2021 TD,Respirasi,Nadi,Suhu - Pasien mengatakan pusing
07.00 dan SPO2 berkurang
- Mengukur MAP - Pasien mengatakan tensinya tinggi
- Memposisikan pasien terus menerus
semi fowler - Keluarga pasien mengatakan bab
- Memberikan obat baru 1 kali
DO
- Pasien tampak bedrest
- TD : 180/105 N : 89x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,7 SPO2 :97%
- Inj citicolin
- Inj ranitidin
- Drip mecobalin
2 Sabtu - Mengobservasi tolerasi DS
16 Oktober 2021 fisik dalam melakukan - Pasien mengatakan hanya bisa
11.00 pergerakan gerak sebelah kanan
- Mengajarkan ROM pasif - Pasien mengatakan miring kekiri
lebih mudah
DO :
- Pasien tampak kesulitan miring ke
kanan
- Pasien tampak ADL dibantu istri
- Keluarga pasiek tampak mengerti
cara rom
- TD : 164/106 mmHg
- N : 88x/menit S : 36,1 C
- SPO2 : 95% RR : 20x/menit
Sabtu - Monitor pendengaran DS
16 Oktober 2021 dan bahasa - Pasien mengatakan Pelo
14.30 - Memberikan terapi DO :
bicara(AIUEO) - Pasien suara tak jelas
- Pasien tampak pelo
- Pasien tampak tidak nyambung
saat bicara
 EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Waktu Catatan Perkembangan Ttd
dx
1 Sabtu S:
16 Oktober 2021 - Pasien mengatakan pusing berkurang
07.00 - Pasien mengatakan tensinya tinggi terus menerus
- Keluarga pasien mengatakan bab baru 1 kali
O
- Pasien tampak bedrest
- TD : 180/105 N : 89x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,7 SPO2 :97%
- Inj citicolin
- Inj ranitidin
- Drip mecobalin
A : Terasi sebagai
Indikator awal Target akhir
TD Sistolik 2 3 3
TD Diastolik 2 3 3
Sakit Kepala 2 4 3
P : Lanjutkan intervensi
Monitor TTV
2 Sabtu S
16 Oktober 2021 - Pasien mengatakan hanya bisa gerak sebelah kanan
11.00 - Pasien mengatakan miring kekiri lebih mudah
O:
- Pasien tampak kesulitan miring ke kanan
- Pasien tampak ADL dibantu istri
- Keluarga pasiek tampak mengerti cara rom
- TD : 164/106 mmHg
- N : 88x/menit S : 36,1 C
- SPO2 : 95% RR : 20x/menit
- Kekuatan otot
5 3
5 3
A : Maalah teratasi sebagian
Indikator awal Target akhir
Kekuatan otot 2 3 3
Pergerakan ekstermitas 2 3 2
Rentang gerak 2 4 3
P : Lanjutkan intervensi
Tirah baring
Monitor ttv
3 Sabtu S
16 Oktober 2021 - Pasien mengatakan Pelo
14.30 O:
- Pasien suara tak jelas
- Pasien tampak pelo
Pasien tampak tidak nyambung saat bicara
A : Malah teratasi sebgaian
Indikator awal Target akhir
Kemampuan bicara 2 3 3
Pelo 2 3 2
Pemahaman bicara 2 4 3
P :Lanjutkan intervensi
Indentifikasi tekanan,kecepatan bicra