KONSEP TEORI

INTEGRITAS KULIT
A. Definisi
Kulit merupakan salah satu penghalang untuk mencegah terhadap ancaman
eksternal. Pertahanan ini selalu siap untuk mempertahankan tubuh dari zat
berbahaya. Namun, jaringan ini dapat rusak oleh beberapa keadaan. Jika jaringan
yang rusak dibiarkan tidak diobati, orang tersebut berisiko terinfeksi sistemik dan
atau nekrosis (kematian jaringan). Kematian jaringan dapat menimbulkan masalah
pada kulit manusia salah satunya kerusakan ingeritas kulit. Kerusakan integritas kulit
adalah keadaan dimana seorang individu mengalami atau beresiko terhadap
kerusakan jaringan epidermis dan dermis (Herdman & Kamitsuru, 2014).
Pada lansia terjadi perubahan akibat proses menua yang menyebabkan
menghilangnya secara perlahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri serta
mempertahankan fungsi dan struktur normalnya (Miller, 2012). Salah satu perubahan
yang terjadi pada lansia yaitu perubahan kulit pada semua lapisan kulit seperti
stratum korneum, epidermis, dermis dan subkutan. Masalah kulit yang umumnya
terjadi pada lansia yaitu pruritus, xerosis, infeksi jamur (tinea pedis), dermatitis, dan
scabies (Smith & Hsieh, 2000). Perubahan pada stratum korneum menyebabkan kulit
menjadi kasar dan kering. Perubahan pada lapisan epidermis dapat menyebabkan
perlambatan proses perbaikan sel saat terjadi luka. Disisi lain, perubahan lapisan
dermis seperti penurunan jumlah kolagen, penurunan sel-sel makrofag, dan
penurunan elastisitas menyebabkan lansia rentan infeksi pada kulit, penyembuhan
luka lambat, penurunan respon inflamasi dan hilangnya turgor kulit. Perubahan pada
lapisan subkutan menyebabkan peningkatan risiko hipertermia dan risiko cidera pada
kulit (Stanley, 2006). Faktor lingkungan seperti tingkat polusi, terpaparnya sinar UV,
rendahnya kelembaban, cuaca yang panas juga sebagai faktor predisposisi timbunya
masalah kulit.

B. Etiologi
Etiologi terjadinya kerusakan kulit pada lansia selain karena kondisi fisologis
tubuh dan lingkungan, juga terdapat faktor risiko lain. Batasan karakteristik
kerusakan integritas kulit yaitu gangguan permukaan kulit dan kerusakan pada
lapisan kulit. Faktor eksternal yang berhubungan yaitu cidera karena zat kimia
(terbakar), usia yang ekstrem, kelembaban, hipotermia, hipertermia, faktor mekanik

1
 (tekanan, imobilitas fisik), terapi radiasi. Sedangkan faktor internal diantaranya
berhubungan dengan volume cairan, berhubungan dengan metabolism, berhubungan
dengan pigmentasi, penurunan imunologis, penekanan atau nutrisi yang tidak
adekuat (Herdman & Kamitsuru, 2014)

C. Patofisiologi
Kerusakan integritas kulit juga diprioritaskan sebagai diagnosa ketiga setelah
nutrisi karena dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi dapat mempercepat
penyembuhan luka. Kerusakan integritas kulit terjadi karena kerusakan sel β yang
menyebabkan produksi insulin berkurang dan mengakibatkan terjadinya peningkatan
konsentrasi glukosa disekresi mukus, gula darah meningkat, darah menjadi pekat dan
mengakibatkan kerusakan sistem vaskuler, terjadi gangguan fungsi imun, penurunan
aliran darah menjadikan gangguan penyembuhan luka pada ulkus (Smith & Hsieh,
2000).

D. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap kondisi luka saja, tetapi juga
kondisi fisik secara umum. Hidayat (2008) mengatakan bahwa saat terjadinya luka
terdapat perubahan tanda-tanda vital seperti meningkatnya denyut nadi, respiration
rate, suhu, nyeri dan menurunkan tekanan darah. Mengidentifikasi keadaan fisik
luka dalam tiga kategori utama, yaitu:
a. Vasculer ulcers, yaitu dengan mengevaluasi kulit, kuku, rambut,warna,
capillary refill, temperatur, nadi, edema extremitas danhemosiderin.
b. Arterial ulcers, ditandai dengan adanya kelemahan atau hilangnya denyut nadi,
kulit dan rambut pada ekstremitas.
c. Neuropathic ulcers dengan menggunakan Wagner scale seperti pada
pengkajian luka tekan (pressure ulcer).
Pemeriksaan fisik luka dilakukan dengan metoda inspeksi dan palpasi gambaran
umum luka.
a. Inspeksi
Pada inspeksi dilihat lokasi; ukuran; gambaran umum luka meliputi warna, bau,
cairan yang keluar, luas, kondisi jahitan dan gambaran sekitar area luka; kaji fase
penyembuhan luka, lihat tanda adanya inflamasi (rubor, kalor, dolor, tumor,
functiolesa)

2
 b. Palpasi
Pada saat palpasi dokumentasikan bula ditemukan pembengkakan, kedalaman luka,
tanda adanya inflamasi.
c. Nyeri
Pada pengkajian nyeri dapat menggunakan pengkajian PQRST (International Pain
School, 2013).
P : Provokatif / Paliatif Penyebab timbulnya rasa nyeri? Q : Qualitas / Quantitas
Seberapa berat keluhan nyeri terasa?. Bagaimana rasanya? Seberapa sering
terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris.
R : Region / Radiasi
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan? Apakah juga menyebar
ke daerah lain/ area penyebarannya?
S : Skala Seviritas
Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran, skala
nyeri/ ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan
T : Timing
Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/ dirasakan? Seberapa sering keluhan
nyeri tersebut dirasakan/ terjadi? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap?
Akut atau Kronis?

E. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium seperti:
 Leukosit: peningkatan jumlah leukosit yang menandakan terjadi proses
fisiologis tubuh dalam penyembuhan luka atau tanda adanya infeksi.
 Albumin: untuk mengetahui proses penyembuhan luka
 Hb dan Ht: dapat terjadi atau tidak terjadi perubahan.
 Trombosit: menurun sebagai tanda adanya perdarahan atau lambatnya
proses pembekuan darah.
 Koagulasi: meningkat sebagai tanda adanya perdarahan.
 Laju endap darah: menandakan adanya infeksi kronik

F. Penatalaksanaan medis-non medis

Pemberian farmakologi, seperti:

3
 a. Antibiotik: sebagai obat anti infeksi akibat abkteri
b. Analgesic: untuk meredakan rasa nyeri
c. Antipiretik : untuk menurunkan suhu tubuh apabila terjadi demam akibat
infeksi
d. Pemberian salep sebagai pelembab luka.
Non farmakologi
a. Perawatan luka dengan prinsip steril
b. Teknik relaksasi apabila ada nyeri
c. Perawatan diri: mandi, berhias, makan dan toileting.
d. Kebutuhan nutrisi

G. Manifestasi Klinis
Menurut Hidayat dan Uliyah (2015) beberapa masalah yang dapat terjadi kerusakan
integritas kulit adalah :
a. Pendarahan, ditandai dengan adanya pendarahan disertai perubahan tanda vital
seperti kenaikan denyut nadi, kenaikan pernapasan, penurunan tekanan darah,
melemahnya kondisi tubuh, kehausan, serta keadaan kulit yang dingin dan
lembab.
b. Infeksi, terjadi bila terdapat tanda-tanda seperti kulit kemerahan, demem atau
panas, rasa nyeri dan timbul bengkak, jaringan di sekitar luka meneras, serta
adanya kenaikan leukosit.
c. Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian atau seluruhnya yang dapat
dipengaruhi oleh berbagai faktor, sepertikegemukan, kekurangan nutrisi, terjadi
trauma, dan lain- lain. Sering ditandai dengan kenaikan suhu tubuh ( demam ),
takikardia,dan rasa nyeri pada daerah luka.
d. Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam ke arah luar melalui
luka. Hal ini dapat terjadi luka tidak segera menyatu dengan baik atau akibat
proses penyembuhan yang lambat.

H. Komplikasi
Menurut Bilous dan Donelly (2014) terdapat komplikasi yang dapat menimbulkan
gangguan integritas kulit, yaitu:
a. Neuropati motorik menyebabkan atrofi otot, deformitas kaki, perubahan
biomekanik, dan redistribusi tekanan pada kaki yang semuanya dapat

4
 mengarah pada ulkus.
b. Neuropati sensorik mempengaruhi nyeri dan ketidaknyamanan, yang
menunjang kearah trauma berulang pada kaki.
c. Saraf otonom yang rusak menyebabkan penurunan pengeluaran keringat,
sehingga kulit menjadi pintu masuk bakteri yang akhirnya menyebabkan
infeksi.

I. Pathway

5
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas meliputi nama, alamat, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, usia,
pekerjaan, agama, dan data lainnya. Gangguan integritas kulit sering terjadi pada
pasien diabetes mellitus, post kecelakaan, post operasi, dan pasien tirah baring.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Biasanya pasien dengan gangguan integritas kulit mengalami keluhan utama
berupa nyeri karena rasa tidak nyaman pada luka atau jaringan. Pengkajian
mengenai kronologi terjadinya luka misalnya sejak kapan, bagaimana
kejadiannya, ukuran awal kejadiannya dan berbagai gejala yang dirasakan.
Pengkajian riwayat luka juga mencakup faktor-faktor yang dapat memperberat
atau mempercepat proses luka serta mendokumentasikannya secara lengkap.
a. Kronis : -Lama luka
-Bagaimana pengobatannya
-Penyakit yang menyertai
b. Akut : -Lama luka
-Adanya benda asing yang masuk
b. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan adanya penyakit
tertentu yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka, misalnya
penyakit kardiovaskuler, diabetes, gagal ginjal, immunosuppresi,
gastrointestinal, trauma infeksi,dsb.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut Batticaca (2008), hipertensi, jantung, DM, disritmia ginjal, pernah
mengalami trauma kepala termasuk ke dalam riwayat kesehatan dahulu yang
harus dikaji.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Anamnesis akan adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus yang memberikan hubungan dengan beberapa masalah
disfungsi neurologis seperti masalah stroke iskemik dan neuropati perifer.
3. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : composmentis

6
2) Tanda tanda vital
Suhu : 36.7
Nadi : 94-100x/menit
Pernapasan : 25x/menit
TD : 120/80
3) Integument secara umum
- Inpeksi : kebersihan kulit, warna kulit, terdapat lebam atau tidak, terdapat lesi
atau tidak, kelembaban kulit, ada pendarahan atau tidak, terdapat luka atau
tidak
- Palpasi : turgor kulit, nyeri tekan, tekstur kulit, temperature kulit
4) Rambut
- Inpeksi : kebersihan, warna, terdapat ketombe
- Palpasi : kerontokan, kelembaban
5) Kepala
- Inpeksi : bentuk, kebersihan, tanda-tanda kemerahan
- Palpasi : nyeri tekan
6) Mata
- Inpeksi : icterus, konjungtiva, secret, kemerahan pada kelopak mata
- Palpasi : adakah nyeri tekan disekitar mata, adakah pembengkakan
7) Hidung
- Inpeksi : ditemukan sinusitis, perdarahan hidung, terpasang NGT dan alat
oksigen atau tidak
- Palpasi : terdapat nyeri tekan dan pembengkakan di sekitar hidung
8) Mulut
- Inpeksi : kebersihan, mukosa mulut, adanya lesi, kekeringan atau pecah-pecah
- Palpasi : ditemukan pembengkakan dan nyeri tekan pada gusi
9) Gigi
- Inpeksi : kebersihan gigi dan gusi kurang, adanya tanda-tanda karang gigi,
karies gigi, gigi pecah-pecah, gigi tidak lengkap, atau gigi palsu.
10) Telinga
- Inpeksi : Ditemukan kondisi dan kebersihan telinga kotor, adanya serumen
atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan daya pendengaran.
11) Kulit

7
- Inpeksi : Ditemukan kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembapan) dan
kebersihannya, adanya perubahan warna kulit, stria, kulit keriput, lesi, adakah
luka atau pembengkakan dan kemerahan.
- Palpasi : CRT, keadaan turgor kulit
12) Kuku tangan dan kaki
- Inpeksi : Ditemukan bentuk dan kebersihan kuku kotor, adanya luka.
13) Genitalia
- Inpeksi : Ditemukan kondisi dan kebersihan genitalia berikut area perineum,
pola pertumbuhan rambut pubis. Pada laki-laki, perhatikan kondisi skrotum
dan testisnya.
14) Higiene personal secara umum
Inpeksi : Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum. Perhatikan adanya
luka atau kelainan pada kulit atau bentuk tubuh.
15) Mengidentifikasikan keadaan fisik luka dalam tiga kategori utama, yaitu :
a. Vasculer ulcers, yaitu dengan mengevaluasi kulit, kuku, rambut, warna,
capillary refill, temperatur, nadi, edema extremitas dan hemosiderin.
b. Arterial ulcers, ditandai dengan adanya kelemahan atau hilangnya denyut
nadi, kulit, dan hilangnya rambut pada ekstremitas.
c. Neuropathic ulcers dengan menggunakan Wagner scale seperti pada
pengkajian luka tekan ( pressure ulcer ).
Mengenai pengkajian luka meliputi cara mengkaji, mendokumentasikan
lokasi dan gambaran luka serta area disekitar luka.
a. Lokasi
Pengkajian diawali dengan mengamati lokasi misalkan terdapat sepuluh
jahitan diarea keadran kanan bawah.
b. Ukuran
Ukuran luka mengacu pada panjang sejajar dari kepala ke kaki dan lebar
sejajar dengan potongan horizontal badan.
c. Gambaran umum luka
Pengkajian dan dokumentasi gambaran luka meliputi warna, bau, cairan
yang keluar, dari luka serta gambaran area sekitarnya. Lakukan inspeksi
dan palpasi khususnya daerah sekitar luka.
1. Inspeksi : -Penampilan luka, kaji tanda penyembuhan luka
-Adanya perdarahan

8
 -Pinggiran luka terikat/melekat bersama
-Adanya gejala inflamasi ( rubor, kolor, dolor, tumor,
functiolesa)
-Kedalaman luka
-Luas luka
-Tempat luka
-Produksi cairan
-Bau dan warna cairan
2. Palpasi: -Kedalaman luka
-Nyeri
-Pembengkakan
d. Nyeri
Pengkajian dan dokumentasi nyeri daerah luka meliputi intensitas nyeri
dan perubahan intensitas nyeri dikaitkan dengan perubahan yang ada pada
luka. Luka incisi post operasi biasanya masih dirasakan sampai hari ke
tiga.
e. Data Laboratorium
Pemeriksaan kultur drainase luka dikerjakan untuk menentukan apakah
luka mengalami infeksi atau tidak serta untuk mengetahui organisme
penyebab infeksinya. Infeksi dapat diketahui dari adanya peningkatan
jumlah leukosit. Penurunan leukosit mengindikasikan resiko terhadap
infeksi. Pemeriksaan albumin dilakukan untuk menentukan perkembangan
penyembuhan luka.
Pemeriksaan laboraturium :
1. Hb
2. Produksi cairan luka
3. Leukosit
4. Koagulasi
5. Protein dan glukosa

9
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : - 1. Perubahan sirkulasi Gangguan
Do : 2. Perubahan status nutrisi Integritas
- Kerusakan jaringan dan (kelebihan/kekurangan) Kulit/Jaringan
atau lapisan kulit 3. Kekurangan/kelebihan
- Nyeri volume cairan
- Perdarahan 4. Penurunan mobilitas
- Kemerahan 5. Bahan kimia iritatif
- Hematoma 6. Suhu lingkungan yang
ekstrem
7. Faktor mekanis (mis.
Penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiatermi,
energy listrik bertegangan
tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
Ds : 1. Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri (mis. Inflamasi, iskemia,
Do : neoplasma)
- Tampak meringis 2. Agen pencedera kimiawi
- Bersikap protektif (mis. Terbakar, bahan kimia
- Gelisah iritan)
- Frekuensi nadi 3. Agen pencedera fisik
meningkat (mis.abses, amputasi,
- Sulit tidur terbakar, terpotong,
- Tekanan darah mengangkat berat, prosedur
meningat operasi, trauma, latihan fisik
- Pola napas berubah berlebihan)
- Proses berpikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
- Diaforesis
Ds : 1. Kondisi musculoskeletal Nyeri Kronis
- Mengeluh nyeri kronis
- Merasa depresi 2. Kerusakan system saraf
(tertekan) 3. Penekanan saraf

10
 - Merasa takut 4. Infiltrasi tumor
mengalami cedera 5. Ketidakseimbangan
berulang neurotransmitter,
Do : neuromodulator, dan reseptor
- Tampak meringis 6. Gangguan imunitas (mis.
- Gelisah Neuropati terkait HIV, virus
- Tidak mampu varicella-zoster)
menuntaskan aktivitas 7. Gangguan fungsi metabolic
- Bersikap protektif (mis. 8. Riwayat posisi kerja statis
Posisi menghindar 9. Peningkatan indeks masa
nyeri) tubuh
- Waspada 10. Kondisi pasca trauma
- Pola tidur berubah’ 11. Tekanan emosional
- Anoreksia 12. Riwayat penganiayaan (mis.
- Focus menyempit Fisik, psikologis, seksual)
- Berfokus pada diri 13. Riwayat penyalahgunaan
sendiri obat/zat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit
a. Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
b. Etiologi/penyebab
1) Perubahan sirkulasi
2) Perubahan status nutrisi (kelebihan/kekurangan)
3) Kekurangan/kelebihan volume cairan
4) Penurunan mobilitas
5) Bahan kimia iritatif
6) Suhu lingkungan yang ekstrem
7) Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau
faktor elektris (elektrodiatermi, energy listrik bertegangan tinggi)
8) Efek samping terapi radiasi
9) Kelembaban
10) Proses penuaan
11) Neuropati perifer
12) Perubahan pigmentasi
13) Perubahan hormonal
14) Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi

11
 integritas jaringan
c. Gejala dan tanda mayor
a) Data subjektif
(tidak tersedia)
b) Data objektif
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
d. Gejala dan tanda minor
a) Data subjektif
(tidak tersedia)
b) Data objektif
1) Nyeri
2) Perdarahan
3) Kemerahan
4) Hermatoma
2. Nyeri Akut
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
b. Etiologi/penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
c. Gejala dan tanda mayor
a) Data subjektif
(tidak tersedia)
b) Data objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
d. Gejala dan tanda minor

12
 a) Data subjektif
(tidak tersedia)
b) Data objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
3. Nyeri kronis
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan jaringan
aktual tau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
b. Etiologi/penyebab
1) Kondisi muskuloskeletal kronis
2) Kerusakn sistem saraf
3) Penekanan saraf
4) Infiltrasi tumor
5) Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
6) Gangguan imuntas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
7) Gangguan fungsi metabolik
8) Riwayat posisi kerja statis
9) Peningkatan indeks massa tubuh
10) kondisi pasca trauma
11) Tekanan emosional
12) Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
13) Riwayat penyalahgunaan obat/zat
c. Gejala dan tanda mayor
a) Data subjektif
1) Mengeluh nyeri
2) Merasa depresi (tertekan)
b) Data objektif

13
 1) Tampak meringis
2) Gelisah
3) Tidak mampu menuntaskan aktivitas
d. Gejala dan tanda minor
a) Data subjektif
Merasa takut mengalami cedera berulang
b) Data objektif
1) Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)
2) Waspada
3) Pola tidur berubah
4) Anoreksia
5) Fokus menyempit
6) Berfokus pada disi sendiri

14
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
masalah gangguan integritas
kulit/jaringan dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
- Elastisitas meningkat
- Hidrasi meningkat
- Perfusi jaringan
meningat
- Kerusakan jaringan
menurun
- Kerusakan lapisan kulit
menurun
- Nyeri menurun
- Perdarahan menurun
- Kemerahan menurun
- Hematoma menurun
- Pigmentasi abnormal
menurun
- Jaringan parut menurun
- Nekrosis menurun
- Abrasi kornea menurun
- Nekrosis menurun
- Suhu kulit membaik
- Sensasi membaik
- Tekstur membaik
- Pertumbuhan rambut
membaik
Intervensi Utama Intervensi Pendukung
1. Perawatan integritas kulit 1. Dukungan Perawatan Diri
a. Definisi 2. Edukasi Perawatan Diri
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban, dan mencegah 3. Edukasi Perawatan Kulit
perkembangan mikroorganisme 4. Edukasi Perilaku Upaya
b. Tindakan Kesehatan
c) Observasi 5. Edukasi Pola Perilaku
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, Kebersihan
perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, 6. Edukasi Program
penurunan mobilitas) Pengobatan
d) Terapeutik 7. Konsultasi
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 8. Latihan Rentang Gerak
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu 9. Manajemen Nyeri
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare 10. Pelaporan Status
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering Kesehatan
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive 11. Pemberian Obat
- Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering 12. Pemberian Obat
e) Edukasi Intradermal
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum) 13. Pemberian Obat
- Anjurkan minum air putih yang cukup Intramuscular
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi 14. Pemberian Obat Intravena
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur 15. Pemberian Obat Kulit
- Anjurkan menghindari terpapr suhu eksterm 16. Pemberian Obat Subkutan
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah 17. Pemberian Obat Topical
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya 18. Penjahitan Luka
2. Perawatan luka 19. Perawatan Area Insisi
a. Definisi 20. Perawatan Imobilisasi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya 21. Perawatan Kuku
komplikasi luka 22. Perawatan Luka Bakar
b. Tindakan 23. Perawatan Luka Tekan
a) Observasi 24. Perawatan Pasca Seksio
15

Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil :
- kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
- keluhan nyeri menurun
- Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau Caesar
- Monitor tanda –tanda inveksi 25. Perawatan Skin Graft
b) Terapeutik 26. Teknik Latihan Penguatan
- lepaskan balutan dan plester secara perlahan Otot Dan Sendi
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu 27. Terapi Lintah
- Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan 28. Skrining Kanker
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
- Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
c) Edukasi
- Jelaskan tandan dan gejala infeksi
- Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
d) Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
1. Aromaterapi
a. Definisi 2. Dukungan Hypnosis Diri
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan 3. Dukungan Pengungkapan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan Kebutuhan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan. 4. Edukasi Efek Samping
b. Tindakan Obat
a) Observasi 5. Edukasi Manajemen Nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 6. Edukasi Proses Penyakit
16
- meringis menurun
- sikap protektiv menurun
- gelisah menurun
- kesulitan tidur menurun
- menarik diri menurun
- berfokus pada diri sendiri
menurun
- daforesis menurun
- perasaan depresi
(tertekan) menurun
- perasaan takut mengalami
cedera berulang menurun
- anoreksia menurun
- perineum terasa tertekan
menurun
- uterus teraba membulat
menurun
- ketegangan otot menurun
- pupil dilatasi menurun
- muntah menurun
- mual menurun
- frekuensi nadi membaik
- pola napas membaik
- tekanan darah membaik
- proses berpikir membaik 2. Pemberian Analgesik
- focus membaik
- fungsi berkeih membaik
- perilaku membaik
- nafsu makan membaik
- pola tidur membaik
- Identifikasi skala nyeri 7. Edukasi Teknik Napas
- Identifikasi respon nyeri non verbal 8. Kompres Dingin
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 9. Kompres Panas
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 10. Konsultasi
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 11. Latihan Pernapasan
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 12. Manajemen Efek Samping
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Obat
- Monitor efek samping penggunaan analgetik 13. Manajemen Kenyamanan
b) Terapeutik Lingkungan
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, 14. Menejemen Medikasi
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik 15. Manajemen Sedasi
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 16. Manajemen Terapi
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, Radiasi
kebisingan) 17. Pemantauan Nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur 18. Pemberian Obat
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 19. Pemberian Obat Intravena
c) Edukasi 20. Pemberian Obat Oral
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 21. Pemberian Obat Topical
- Jelaskan strategi meredakan nyeri 22. Pengaturan Posisi
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri 23. Perawatan Amputasi
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 24. Perawatan Kenyamanan
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 25. Teknik Distraksi
d) Kolaborasi 26. Teknik Imajinasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Terbimbing
27. Terapi Akrupesur
a. Definisi 28. Terapi Akupuntur
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan 29. Terapi Bantuan Hewan
rasa sakit. 30. Terapi Humor
b. Tindakan 31. Terapi Murrottal
a) Observasi 32. Terapi Music
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, 33. Terapi Pemijatan
frekuensi, durasi) 34. Terapi Relaksasi
17

Nyeri kronis 1. Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
masalah nyeri dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
- kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
- keluhan nyeri menurun
- meringis menurun
- sikap protektiv menurun
- gelisah menurun
- kesulitan tidur menurun
- menarik diri menurun
- berfokus pada diri sendiri
menurun
- daforesis menurun
- Identifikasi riwayat alergi obat 35. Terapi Sentuhan
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika, atau NSAID) 36. Transcutaneous Electrical
dengan tingkat keparahan nyeri Nerve Stimulation (TENS)
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
- Monitor efektifitas analgesik
b) Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika
perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
- Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan
c) Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
d) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi
1. Aromaterapi
a. Definisi 2. Dukungan Hypnosis Diri
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan 3. Dukungan Pengungkapan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan Kebutuhan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan. 4. Dukungan koping
b. Tindakan keluarga
a) Observasi 5. Dukungan Meditasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 6. Edukasi Aktivitas/Istirahat
- Identifikasi skala nyeri 7. Edukasi Efek Samping
- Identifikasi respon nyeri non verbal Obat
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 8. Edukasi Kemoterapi
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 9. Edukasi Kesehatan
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri 10. Edukasi Manajemen
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup Stress
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 11. Edukasi Manajemen Nyeri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik 12. Edukasi Perawatan Stoma
18
- perasaan depresi
(tertekan) menurun
- perasaan takut mengalami
cedera berulang menurun
- anoreksia menurun
- perineum terasa tertekan
menurun
- uterus teraba membulat
menurun
- ketegangan otot menurun
- pupil dilatasi menurun
- muntah menurun
- mual menurun
- frekuensi nadi membaik
- pola napas membaik
- tekanan darah membaik
- proses berpikir membaik 2. Perawatan Kenyamanan
- focus membaik a. Definisi
- fungsi berkeih membaik
- perilaku membaik b. Tindakan
- nafsu makan membaik
- pola tidur membaik
b) Terapeutik 13. Edukasi Proses Penyakit
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, 14. Edukasi Teknik Napas
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik 15. Kompres Dingin
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 16. Kompres Panas
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, 17. Konsultasi
kebisingan) 18. Latihan Pernapasan
- Fasilitasi istirahat dan tidur 19. Latihan Rehabilitasi
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 20. Manajemen Efek Samping
c) Edukasi Obat
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 21. Manajemen Kenyamanan
- Jelaskan strategi meredakan nyeri Lingkungan
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri 22. Manajemen Mood
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 23. Manajemen Stress
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 24. Manajemen Terapi
d) Kolaborasi Radiasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 25. Manajemen Terapi
Radiasi
26. Pemantauan Nyeri
Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman 27. Pemberian Analgesik
28. Pemberian Obat
a) Observasi 29. Pemberian Obat Intravena
- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan 30. Pemberian Obat Oral
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya 31. Pemberian Obat Topical
- Identifikasi masalah emosional dan spiritual 32. Pengaturan Posisi
b) Terapeutik 33. Perawatan Amputasi
- Berikan posiis yang nyaman 34. Promosi Koping
- Berikan kompres dingin atau hangat 35. Teknik Distraksi
- Ciptakan lingkungan yang nyaman 36. Teknik Imajinasi
- Berikan pemijatan Terbimbing
- Berikan terapi akupresur 37. Terapi Akrupesur
- Berikan terapi hipnotis 38. Terapi Akupuntur
- Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi 39. Terapi Bantuan Hewan
19
 - Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi 40. Terapi Humor
c) Edukasi 41. Terapi Murrottal
- Jelaskna mnegenai kondisi dan pilihan terapi/ pengobatan 42. Terapi Music
- Ajarkan terapi relaksasi 43. Terapi Pemijatan
- Ajarkan latihan pernafasan 44. Terapi Relaksasi
- Ajarkan tehnik distraksi dan imajinasi terbimbing 45. Terapi Sentuhan
d) Kolaborasi 46. Transcutaneous Electrical
- Kolaborsi pemberian analgesic, antipruritis, anthihistamin, jika perlu Nerve Stimulation (TENS)
3. Terapi Relaksasi 47. Yoga
a. Definisi
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan
seperti nyeri, ketegangan otot, atau kecemasan.
b. Tindakan
a) Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang menganggu kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi
b) Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis
lain, jika sesuai
c) Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

20
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil psosisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, pereganganm atau
imajinasi terbimbing )

21
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim, Kulit, http://id.wikipedia.org/wiki/, diakses 11 Mei 2010

Delaune dan Ladner, 2002, Dasar-Dasar Keperawatan/ Fundamental Of Nursing Standards an

Practice, Edisi 2, Thomson Learning.

Doenges, Marilynn E.1993. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Hidayat, Aziz. Alimul, 2008, Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan,
Jakarta : Salemba Medika

Pearce, Evelin, 1999, Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis, Jakarta : PT Gramedia

Scotts dan Cavanaugh, 1991, Assesing the patient wint a wound, Vol 17 hal: 27-36, NA.
Scootts, CE Cavanaugh.

Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta: EGC

Tjokronegoro, Arjatmo, 1987, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta : FKUI

PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1, Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1, Jakarta : DPP PPNI

22