JAPAN FONDANTION

FORMULIR A1

KODE :
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPALA SEKOLAH :
NPSN / NSM :
REKENING BANK :
ALAMAT EMAIL :
NO. TELEPON YANG BISA DI HUBUNGI :
NAMA BENDAHARA SEKOLAH :
NO. SK PENGANGKATAN / TANGGAL SK :
STATUS AKREDITASI :
AKREDITASI TAHUN :
STATUS AKUN BANK :
NAMA YAYASAN :
ALAMAT KANTOR YAYASAN :

…………………., Januari 2017

Kepala Sekolah

Tanpa Materai

……………………………………….......

Ket : Kode : 0256/**** ( 4 dikit terakhir dari nomer NSPN )

JAPAN FONDANTION

FORMULIR A5

KODE :

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :

KEPALA SEKOLAH :

NPSN / NSM :

REKENING BANK :

NO. TELEPON YANG BISA DI HUBUNGI :

STATUS KEPEMILIKAN TANAH :

DESKRIPSI KEADAAN :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

NAMA YAYASAN :

ALAMAT KANTOR YAYASAN :

…………………., Januari 2017

Kepala Sekolah

Tanpa Materai

……………………………………….......
JAPAN FONDANTION

FORMULIR A7

KODE :

NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :

DESKRIPSI KEADAAN :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

SOLUSI YANG DI AMBIL :

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………., Januari 2017

Kepala Sekolah

Tanpa Materai

……………………………………….......
 SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) PERINTIS
DESA ADILUHUR KECAMATAN JABUNG KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Izin Operasional : 420/932/11.SK-01/2011 SK. MENKUMHAM : AHU-0383.AH.02.01
NIS : 400430NSS : 402120406050NPSN : 10814983KODE SEKOLAH : 0138
Central Office : Jalan. Raya Seragi Makmur Desa Adiluhur Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Provinsi
Lampung

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat & Tgl. Lahir :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat

administrasi dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan dari JAPAN FUNDANTION dalam

pelaksanaan kegiatan Peningkatan Mutu Pendidikan dan Pengadaan Sarana dan Prasarana

Pendidikan yang dibiayai oleh JAPAN FUNDANTION .

Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-benarnya agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., Januari 2017

Kepala Sekolah

Tanpa Materai

………………………………………....…
 SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) PERINTIS
DESA ADILUHUR KECAMATAN JABUNG KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Izin Operasional : 420/932/11.SK-01/2011 SK. MENKUMHAM : AHU-0383.AH.02.01
NIS : 400430NSS : 402120406050NPSN : 10814983KODE SEKOLAH : 0138
Central Office : Jalan. Raya Seragi Makmur Desa Adiluhur Kecamatan Jabung Kabupaten Lampung Timur Provinsi
Lampung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Lembaga :
Alamat lengkap :
No HP :
NIK :
Email :
No. Rekening : Bank ……………. No Rek ……………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Hibah dari Yayasan JAPAN FUNDANTION. Apabila dikemudian
hari, atas penggunaan dana bantuan dari Yayasan JAPAN FUNDANTION tersebut di atas
mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan
sesuai dengan ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………………………..,Januari 2017
Kepala Sekolah

Materai

……………………………………….......
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN
Nomor : .......................
.............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat :

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR

( Corporate Social Responsibility ).

…………………., Januari
2017
Kepala Sekolah

Materai

………………………………………...
LOGO
KOOP

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DI
SURVEI DAN DI
AUDIT
KELEMBAGAANNY
A

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jabatan :

Lembaga :

Alamat :

Menyatakan sanggup di survey dan diaudit kelembagaannya oleh pihak

pemberi bantuan CSR, ( Corporate Social Responsibility ).

…………………….,
Januari 2017
Kepala Sekolah

Materai

………………………………………