Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

Tanggal 16 Bulan Agustus Tahun 2021

Kepada:

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker PKP

Provinsi Bali
Kegiatan PISEW Tahun 2021

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : I Nyoman Kardana
2. Alamat : Desa Bakbakan, Kec. Gianyar, Kab. Gianyar
3. Jabatan : Ketua BKAD
4. Kecamatan : Gianyar

Berdasarkan Keputusan Pertemuan Kecamatan II, Kecamatan Gianyar, pada hari

………….., tanggal ……………, bulan Agustus, tahun Dua Ribu Dua Satu,
Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi
100%) pada hari …………., tanggal …………, bulan Agustus, tahun Dua Ribu Dua
Satu, dan telah dilakukan Pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Satker PKP Provinsi
pada hari …………… tanggal ……………………, bulan Agustus, tahun Dua Ribu Dua
Satu.
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Kegiatan dan Biaya
(RKB), dan gambar-gambar Infrastruktur yang telah terbangun.

Diketahui Oleh: Dibuat Oleh:

Camat Ketua BKAD

(I Wayan Widana, S.STP) (I Nyoman Kardana )

NIP. 19821207 200112 1 004

Tembusan:

1. Fasilitator Masyarakat;
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : I Nyoman Kardana
Alamat : Desa Bakbakan, Kec. Gianyar, Kab. Gianyar
Jabatan : Ketua BKAD
Kecamatan : Gianyar

II. Nama : I Ketut Suartha, ST, MT

Alamat : Jl. Danau Tamblingan No. 49 Komplek “Werdhapura” Sanur,
Denpasar
Jabatan : PPK Pengembangan Kawasan Pemukiman Provinsi Bali

Berdasarkan keputusan Pertemuan Kecamatan II, Kecamatan Gianyar, pada hari

…………, tanggal …………………… bulan September, tahun Dua Ribu Dua Satu
sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor : KU.06.02/Cb17.4/2007
tanggal 27 April 2021, menyatakan bahwa pelaksanaan Kegiatan Pengembangan
Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun 2021 di Kecamatan Gianyar
telah selesai.

Tanggal 25 Agustus Tahun 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua BKAD Kec. Gianyar PPK PKP Provinsi Bali

(I Nyoman Kardana) ( I Ketut Suartha, ST., MT.)

NIP. 19641230 200604 1 001

Mengetahui:

Camat Tim Pelaksana Kabupaten

Kabupaten Gianyar

(I Wayan Widana, S.STP) ( )

NIP. 19821207 200112 1 004 NIP.