PWS KB KOTA PAYAKUMBUH

BULAN JANUARI 2021

PESERTA KB PASCA
PESERTA BARU PESERTA KB AKTIF KEGAGALAN KOMPLIKASI DROP OUT
PERSALINAN
JML
JML JML
No PUSKESMAS PUS DI Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
PUS Bl Bl Bl Bl Bl Bl BULIN
DATA Bl Ini Bl Ini Bl Ini Bl Ini Bl Ini Bl Ini
Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml % Lalu Jml %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Payakumbuh, ………………..2021
Mengetahui Pengelola KB
Kepala Puskesmas

……………….. ……………………………
 PWS KB KOTA PAYAKUMBUH

BULAN JANUARI 2021

PESERTA KB AKTIF GAKIN PESERTA KB AKTIF 4T PESERTA KB AKTIF PENY.KRONIS

PUS PUS
No PUSKESMAS PUS 4T Kumulatif Kumulatif Kumulatif
GAKIN ALKI
Bl Lalu Bl Ini Bl Lalu Bl Ini Bl Lalu Bl Ini
Jml % Jml % Jml %
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Payakumbuh, ………………..2021
Mengetahui Pengelola KB
Kepala Puskesmas

……………….. ……………………………
 REKAPITULASI KOHORT KB KOTA PAYAKUMBUH
BULAN JANUARI 2021

Total PUS : 0
Total PUS Gakin : 0
Total PUS 4T : 0
Total PUS ALKI : 0
( Angka Perkiraan Setahun)

Efek
Lama/ Komplik Kegag Aktif
No KELURAHAN Pil Suntik IUD Implant MOW MOP Kondom TOTAL Sampin DO Aktif Aktif 4T
Baru asi alan Gakin
g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 0 Baru 2 13 1 0 0 0 4 20 0 0 0 0 20 0 0

Lama 353 1254 465 98 89 11 202 2472 0 0 0 0 2472 542 491

2 0 Baru

Lama

3 0 Baru

Lama

40 Baru

Lama

50 Baru

Lama

60 Baru

Lama

70 Baru

Lama
80 Baru

Lama

Total Baru

Lama

Mengetahui Payakumbuh, ………. 2021

Kepala Puskesmas Pengelola KB

………………..
………………………..
 REKAPITULASI PENDATAAN PUS TK. KOTA PAYAKUMBUH
BULAN JANUARI 2021

Akseptor KB ALKI
PUS ALKI (Anemia/ Aseptor Aseptor
PUS PUS PUS Aseptor KB (Anemia/
LILA<23,5cm/ KB KB
No. Nama Puskesmas LILA<23,5cm/

Total Gakin 4T Penyakit Kronis/IMS Total Gakin 4T Penyakit Kronis/IMS

1 HC.Ibuh

2 HC.Parit. Rantang

3 HC.Payolansek

4 HC.Air Tabit

5 HC.Tiakar

6 HC.Lampasi

7 HC.Tarok

8 HC.Padang Karambia

KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0

* 4T = 4 Terlalu (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Banyak Anak, Terlalu Rapat)
* ALKI = Anemia LILA,23,5cm, Berpenyakit Kronis, Menderita Infeksi Menular Seksual
Payakumbuh, …………………….2021
Mengetahui Pengelola KB
Kepala Puskesmas

……………….. ……………………………
 REKAPITULASI JUMLAH AKSEPTOR KB AKTIF
KOTA PAYAKUMBUH
BULAN JANUARI 2021

NON HORMONAL HORMONAL

HORMONAL +
No. PUKSESMAS PUS % R % R % R
NON HORMONAL
IUD MOW/P KDM JML IMP STK PIL JML

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Payakumbuh, …….2021

Kepala Puskesmas Pengelola KB

………………..
……………………………
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN LOGISTIK ALOKON & BHP PUSKESMAS
BULAN JANUARI 2021
A1. Alokon GAKIN
Mutasi Alokon
No PUKSESMAS Stok Awal Penerimaan Penggunaan Sisa
PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

A2 Alokon NON GAKIN

Mutasi Alokon
No PUSKESMAS Stok Awal Penerimaan Penggunaan Sisa
PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT PIL STK IUD IMP KDM SPT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Payakumbuh, …….2021
Mengetahui Pengelola KB
Kepala Puskesmas

……………….. ……………………………
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN LOGISTIK ALOKON & BHP KOTA PAYAKUMBUH
BULAN JANUARI 2021

Tempat Tempat
Tempat
Kasa Pembuanga
Alat Lidokain/ Pembuanga
Plester Sarung dan n Sampah
Kapas Larutan Larutan Suntik Xilocain/ Benang n Sampah
NO PUSKESMAS Mutasi BHP Gauze/B Tangan Kasa Tidak
Alkohol Antiseptik Klorin Sekali Lignokai Jahit Terkontamin
and Aid Steril Steril Terkontami
Pakai n asi
Beserta nasi
(Disposible)
Isinya (Disposible)
1 STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
SISA
2 STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
SISA
3 STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
SISA
4 STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
SISA
5 STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
SISA
6 STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
SISA
7 STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
SISA
8 STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
SISA

Mengetahui Payakumbuh, …….2020

Kepala Puskesmas Pengelola KB

………………..
……………………………
 REKAPITULASI PENDATAAN TENAGA DAN SARANA KESEHATAN
DI FASILITAS PELAYANAN KB
TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Kab/ Kota :

Jumlah fasilitas pelayanan KB : Propinsi :
jumlah fasilitas pelayanan KB melapor : Tahun :

Pelatihan Teknis Pelayanan dan Management

Status Yan KB Jumlah tenaga
SPOG
No Jenis fasilitas Yan KB
KIP/K
Pemintah Swasta SPOG Dokter Bidan Perawat IUD MOW MOP IMPLANT
ABP/K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
Total
Pelatihan dan Pelayanan dan manajemen
Dokter Bidan Pera
KIP/K KIP/K
IUD MOW MOP IMPLANT OMKB IUD MOW MOP IMPLANT ONKB R/R IUD MOW
ABP/K ABP/K
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

………………..
Management

OMKB
14

Perawat
KIP/K
MOP IMPLANT OMKB R/R
ABP/K
30 31 32 33 34
Payakumbuh, …….2021
Pengelola KB

……………………………