Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan

Nomor : RS’ASF/066A / KEP / III.6.AU /I/III/2018

Tentang : Kebijakan Penilaaian dan Penapisan Teknologi Kesehatan Di Rumah Sakit
‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan
Tanggal : 12 Januari 2018

KEBIJAKAN PENILAIAN DAN PENAPISAN TEKNOLOGI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

1. Rumah sakit melakukan pemilihan dan penggunaan teknologi melalui Tim penapisan
Meliputi :
a. Teknologi kesehatan (Alat medis )
b. Peralatan Umum (Noin medis )

2. Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesinasional maupun
internasional atau sumber lain yang akurat
3. Kegiatan evaluasi terhadap pemilihan dan penggunaan teknologi medis dan non medis
haruslah mengedepankan mutu dan keselamaan pasien. ,jadi tidak hanya berdasarkan
harga saja
4. Pemilihan dan penggunaan teknologi medis yang dilakukan mempertimbangkan data yang
dapat dipertanggung jawabkan dan mengacu pada ilmu kedokteran terkini.
5. Pengadaanbarang baru non  medis terdiri dari barang rumah tangga, barang  dapur
kering,barang dapur basah, alat tulis kantor, barang cetakan, barang bengkel,
bangunan melalui tim penapisan
6. Pemilihan obat baru mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis
terhadap resiko keselamatan dan efek samping disesuaikan kebijakan Fornas dan BMHP
melalui PFT
7. Pelaksanaan uji coba(trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar
8. Informasi dari evaluasi pemilihan dan penggunaan teknologi serta obat baru
didokumentasikan dalam bentuk laporan trial dan error.
9. Perencanaan pengadaan barang rutin melalui tim penapisan yang belum ada
kerjasamanya
10. Perencanaan pengadaan barang tidak rutin dilaksanakan oleh Tim penapisan
sesuai unit sesuai barang yang dianggarkan ,apabila barang dalam kondisi urgent
harus persetujuan Ketua Tim penapisan dan persetujuan kepala bagian keuangan
11. Tim penapisan melaukan pendampingan dalam pemeriksaan pemeliharaan
berkala ,uji fungsi alat baru maupun selesai berbaikan alat baru.
12. Persyaratan administrasi Dokumen untuk pemilihan /pembelihan Alkes ,BMHP,
obat beresiko tinggi
a. Akte pendirian perusahaan dan pengesahan kemeterian hukum dan HAM
b. Surat Ijin usaha perushaaan (SIUP)
c. NPWP
d. Izin perdagangan besar farmasi
e. Perjanjian kerja sama antara distributor dengan principal dan RS ( sesuai syart
kerjasama)
f. Nama dan Surat izin praktek untuk apoteker penaggung jawab apoteker
g. Alamat dan Denah Kantor
h. Suarat garansi keaslian produk yang didistribusikan (dari principle)
13. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulan minimal satu bulan sekali.

14. Tim Penapisanan Setiap bulan wajib membuat laporan.

15. Mengikuti pelatihan – pelatihan

Ditetapkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : 24 Rabi’ul Awwal 1439 H.
12 Januari 2017
Direktur,

dr. Tjatur prijambodo, M.Kes

NBM.906381
Uraian Tugas PTK
a. Menyusun Konsep dan program kegiatan PTK
b. Menyusun Buku Pedoman PTK
c. Menerima Usulan dari asosiasi Fasiloitas kesehatan ,organisasi profesi kesehatan dan BPJS
Kesehatan serta pihak lain untuk dilakukan PTK
d. Melakukan penyaringan terhadap usulan yang masuk untuk menentukan kelayakan dan
prioritas Topik unutk dialkukan PTK
e. Membentuk Tim Panel ad Hoc untuk melakukan PTK Komprehensif sesuai panduan
pelaksanaan PTK
f. Memberi rekomendasi kebijakan kepada Direktur mengenai hasil PTK untuk penetapan
g. Membangun jejaring dan pengembangan PTK dengan pihal lain
h. Melakukan pendampingan terhadap assement yang dilakukan tenaga teknis /unit/tim
i. Pengambilan keputusan final
j. Melakukan evaluasi terhadap kegiatan PTK
k. Mengikuti palatihan- pelatihan

Seketaris
a. Menerima dan mengumpulkan usulan topic PTK yang masuk
b. Mefasilitasi pertemuan dan hal-hal terkait dukungan kegiatan tim
c. Mendokumentasikan seluruh hal ( kegiatan maupun dokumen )terkait pelaksanaan PTK .

Tenaga Teknis

Tenaga teknis Tim PTK memiliki tugas sebgai berikut :

a. Memeriksa dan memverifikasi kelengkapan dokumen usulan topic yang masuk
b. Menyiapakan dokumen sebagai bahan pertimbangan dalam proses pemilihan topic
prioritas
c. Melakukan assement teknologi kesehatan
d. Menyiapkan bahan-bahan pendukung proses appraisal
e. Membuat notulen kegiatan dan menyusun laporan hasil PTK
Skema Pelaksanaan Penapisan Teknologi Kesehatan

Proposal Usulan Topik dengan data pendukung

Pengusul:
a. Rumah sakit
b. Komite
c. Unit
d. Tim Seketaris PTK
e. industri

Telaah Proposal

Pemilihan Topik

Rapat Pleno Asemen Teknologi

Tim PTK Kesehatan
Profesi terkait Evaluasi efektifitas klinis
Unit Terkait Evaluasi Ekonomi
Analisa dampak anggaran

Appraisal Teknologi Kesehatan

Pengambilan keputusan interne

Telaah ekternal /Masa sanggah

Pengambilan Keputusan final

Penyusan laporan akhir dan nota

kebijakan
Penyampain laporan kepada
direktur

Publikasi hasil PTK