SSP

Otak :

a. Procencefalon/telencefalon
Cikal bakal cerebrum.
Ada 4 lobus :
- frontalis (fungsi motorik dan konektif berpikir, kepribadian dan sifat)
- parietalis (modalitas sensorik, persepsi)
- occ (penglihatan)
- temporalis (penglihatan, persepsi pengecapan, ada hipokampus dan amygdala sbg
kontrol emosi dan memori jangka pendek dan panjang)
Dibagi 2 hemisfer  yg menghubungkan : corpus callosum
Otak ga punya reseptor nyeri sama sekali (reseptor bukan di parenkim otak, tp di lapisan
meningens)
Meningens ada 3 lapis :
- duramater (paling rigid untuk melindungi parenkim otak)
- arachnoid mater (seperti laba-laba)
- piamater (paling lembut)
- pakimeningens  kombinasi D dan A
- leptomingens  kombinasi A dan P
- rongga subarachnoid  antara A dan P

Hemisfer dominan (dominan kiri, nulis tangan kanan ; klo kidal dominan tetap kiri ; hanya 3%
kidal dominan sebelah kanan) dan non dominan

Area broadmann

1,2,3 (gyrus postcentralis) di parietal  segala modalitas tubuh

4 (gyrus precentalis)  menulis, menari, berjalan  dibantu 6 (asosiasi)

8  gerakan mata konjugat

10  menjaga kepribadian

17,18,19 di occipital  17 visual utama, 18 visual spasial (tata letak ruang), 19 (kalkulasi
angka)

22 (Wernicke) di temporalis untuk mempresentasikan yg didengar dari 21

 44, 45 (Brocca) di bagian inferior frontalis  ngomong  penghubung Wenicke dan Brocca :
fasciculus arcuata (kelainan bahasa = afasia)

38  pengecapan

Homonkulus

- Motorik (kiri)  kaki, tangan, wajah (lidah) untuk kelincahan

- Sensorik (kanan)  kaki, tangan, wajah untuk modalitas sensorik
b. Mesencephalon/midbrain
c. Diencephalon
- Hipotalamus
- Talamus : letak tersembunyi di dalam midbrain
Untuk station relay (menahan sensorik pendengaran dan ga disampaikan ke cerebrum ;
mana modalitas sensorik yg penting dilanjutkan ke cerebri)
Nukleus VPL (ventral postero lateral)  untuk somatosensorik dari tubuh
Nukleus VPM (ventral postero medial)  utk somatosensorik trigeminal (MUKA)
Medial geniculate corpus  indera visual (MATA)
Lateal  auditorik (TELINGA)
- Epitalamus
- Subtalamus
d. Rhombencephalon
 cikal bakal otak belakang :
- Metensefalon (jd cerebelum dan pons)
Cerebellum jadi 3 : spinocerebellum, vestibulocerebellum, cerebrocerebellum
spino dan vestibulo = mengatur keseimbangan dan propiosepsi yg tidak disadari (misal
dari duduk ke berdiri ga jatuh)  klo ada lesi = ataksia (gangguan koordinasi jalan),
astasia (saat berdiri oleng)
cerebrocerebellum = mengatur koordinasi yg berkaitan dg kelincahan ga melebihi
jangkauan  pass pointing = gabisa memperkirakan jangkauan , disdiadokokinesia
- myelensefalon (jadi medula oblongata)
Nervus Cranialis :

n. I dan n. II = gaada nukleusnya  gantinya adalah traktus (perpanjangan neuron) = olfactorius

dan opticus

n. III dan n. IV = nukleus di midbrain

n. V – n. VIII = nukleus di pons

n. IX – n. XII = nukleus di MO

Medula spinalis

Foramen magnum akan keluar penjuluran aksial

Tulang belakang ada 33 ruas (7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccygeal)

MS ada 31 segmen (8 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 1 coccygeal)

Anak-anak batas terbawah : L3 atau L4 (karena vertebrae blm maksimal), dewasa = L1-L2

Lumbal pungsi setinggi L3 – L4 (sebatas SIAS)

MS juga keluar cauda equina

Mengandung traktus : SPAM – Sensorik Posterior dan Anterior Motorik

Medula spinalis : dalam abu-abu (badan inti sel neuron) , luar putih (traktus, penjalaran
akson)

SST

Pleksus , Radix , Nervus , Neuromuscular junction , Free nerve ending

KLINIS

Nyeri kepala (cephalgia)

a. Primer
- Migren : kilatan kuning trigeminal, fotofobia (takut cahaya), propanolol
Lebih sering perempuan pubertas, atau >55th
Lokasi nyeri : unilateral (frontotemporal)
Karakteristik : intensitas sedang-berat, berdenyut spt dipukul palu (hammering)
Waktu durasi : 4-72 jam
Faktor pencetus : estrogen (hormon), coklat dan keju (triptofan atau serotonin tinggi)
Gejala tambahan saat serangan kepala : mual dan muntah , fotofobia, sonofobia
Farmakologi : akut saat serangan (OAINS ibuprofen atau aspirin masih bs
aktivitas ; triptan jarang), profilaksis pencegahan (propanolol jarang bisa bikin tensi drop
dan HR turun ; TCA)
Profilaksis klo durasi migrain >2hari, 2x/mgg, prolong aura, obat akut gabisa
Patofisio : blm pasti jelas penyebabnya ; trigeminal vascular reflex 
serotonin diduduki CGRP  parasimpatis meningkat  hipersalivasi, vasodilatasi
Macam migrain :
 common (tanpa aura)  minimal 5x serangan, unilat, pulsatil, diperberat aktivitas +
(fonofobia/sonofobia/mual muntah)
classic (disertai aura)  min 2 serangan, aura normal 5-60 menit  migrain dg prolong
aura >60 mnt
aura visual : + (scintilating scotoma / kilatan cahaya kecil  melebar jd
fortifikasi fenomenon), - (blind spot and loss of vision)
aura sensorik : + (pin and needle) , - (kebas)
status migrainous (serangan tetap/persisten >72 jam) 
- Cluster
Prevalensi paling kecil, laki laki rokok alkohol 20-30 th
Lokasi nyeri : unilateral (terpusat di orbita, belakang mata, atas mata,
temporal), periorbital
Karakteristik : seperti dicucuk pisau/jarum
Waktu durasi : 15 mnt – 3 jam sekali serangan (1-3x per hari) saat malam hari
Faktor pencetus :
Gejala tambahan saat serangan kepala : injeksi konjungtiva, ingusan, dahi wajah
berkeringat, arteri temporalis nonjol dan berdenyut, wajah kemerahan, hiperhidrosis,
edem mata, miosis dan ptosis, lakrimasi, rinorea  tanda peningkatan parasimpatis
Farmakologi : akut (oksigen ; sumatriptan 6 mg SC pelan), profilaksis (klo
serangan > 2mgg ; verapamil atau lithium, as valproat)
- TTH (tension type headache)  kontraksi otot perikranial
Keparahan paling ringan
Lokasi nyeri : bilateral (frontal sampai nucal ; nucal sampai occ)
Karakteristik :
Waktu durasi : 30 mnt – 7 hari, nokturnal
Faktor pencetus : depresi, anxiety, kurang tidur
Gejala tambahan saat serangan kepala : kadang mual muntah ; menyisir rambut kepala
nyeri
Farmakologi : pijat kepala lembut ; analgetik atau TCA
Infrequent (minimal 10x kurang 1 hari dlm 1 bulan), frequent (min 10x serangan, selama
1-15 hari / bulan), chronic (>15 hari/3 bulan)
Ga berkaitan dg defisit neurologi fokal
- Nyeri kepala tambahan
1. Trigeminal Neuralgia
Nyeri pada persebaran sensorik n.V (oftalmik, maksila, mandibula)
Sifat nyeri paroksimal dan unilateral , tersring maksila dan mandibula
Beberapa detik – 2 menit, intensitas berat, nyeri spt ditikam (electric shock) tajam
ditembak dicucuk  mirip CLUSTER
Nyeri dipicu saat mengunyah
Allodinia (semua simulus gaada respons nyeri = bicara, mengunyah, senyum, cuci
muka, sikat gigi)
Terapi : karbamazepin 600-1500mg
Klasifikasi : Klasik, simptomatik (ada underlying disease = multiple sklerosis,
akustik neuroma)
Beda dg neuropati trigeminal  bisa ada nyeri + kebas intens n.V
b. Sekunder (ada penyakit mendasari)
- Postreumatic, post stroke headache
 - Giant cell arteritis / temporal arteritis
Bilateral dan non pulsasi ; laki-laki 50 th
Ada gejala penurunan BB, mialgia, artalgia, bayangan kabur sebentar/transient
Arteri temporalis keras dan tegang tp ga pulsating
Bisa ada claudicatio intermitten di rahang bawah atau lidah
HARUS BIOPSI (infiltrasi limfosit dan monosit, sel giant)
Prednison 40-60mg/d , 1-2 tahun
- Pseudotumor cerebri (IIH = idiopati intracranial hipertensi)
Perempuan obes, usia >40-50 th
Keluhan nyeri kepala, bungkuk ke depan kepala makin sakit, paresis n. VI, papiledema,
ada riwayat PPOK, riwayat kontrasepsi oral, tetrasiklin, toksisitas vit A
Terapi : turunin BB, rendah garam, diuretik (asetazolamid 1-2 gr/d)

Warning sign headache

Nyeri tersakit selama hidup  subarachnoid hemoragi

Usia > 50 th

Demam  meningitis

Mual muntah dulu drpd kepala  TIK meningkat (tumor), apalagi anak-anak yg ga stabil
jalan = meduloblastoma

Sakit kepala batuk, angkat berat, bungkuk ke depan  tumor

Pemeriksaan neuro abnormal

Gejala makin memburuk dlm hari-minggu (frekuensi meningkat)

Bell’s Palsy

Paralisis n.VII sifat nuclear/perifer dan idiopatik

Akut, unilateral, parifer, LMN

Etiologi : idiopati, viral, inflamasi, infeksi Herpes simpleks tipe 1 (sering), autoimun, iskemik

Lagostalmos (susah tutup mata) dan terjadi Bell’s phenomenon (terkesan naik ke atas, sisa
putih), sudut mulut jatuh pada sisi lesi (bagian yg sakit ; klo tertarik = bagian normal),
hipersalivasi, hiperlakrimasi, hiperakusis (n.VII dan n.VIII dekat lewat meatus acusticus 
suara yg didengar lebih besar drpd org normal)

Paralisis n.VII

- Sentral (supranuclear = atas inti neuron)  stroke (tersering), tumor, multiple

sklerosis
Hanya bagian wajah yang atas yang dipersarafi oleh saraf ipsilateral ; sudut mulut jatuh
tapi bisa mengernyitkan dahi (persarafan atas wajah masih bagus)
- Perifer (nuclear)  Bell’s palsy, Lyme, RHS, GBS, tumor
Jika gangguan di nucleus  semua persarafan ipsilateral dan kontralateral rusak 
bagian wajah atas dan bwah akan lumpuh

Farmako : pengobatan inisial steroid (prednison), antiviral

 Edukasi : saat tidur mata harus ditutup dengan tissue, lubrikasi okular topikal

Komplikasi : sinkinesis (misdirection  saraf regenerasi tp salah arahan misal saraf

mengunyah malah lakrimasi  crocodile tears = mengunyah juga keluar air mata), jaw
winking (pasien tersenyum, mata mengernyit 1)

House Brackmann :

1. Normal
2. Manifestasi klinis ga jelas, harus inspeksi dekat  tapi slight weakness (kecil)
3. Suruh tutup 2 bola mata  masih bisa menutup bola mata dengan bagus dengan
paksaan
4. Gabisa nutup 2 bola meskipun sudah dipaksa
5. Sudah jelas asimetri  sudut mulut sudah jatuh
6. Paralisis total

Stroke

Sindrom klinis berkembang cepat  defisit neurologis fokal atau global tjd minimal 24 jam
atau lebih, atau kematian langsung tanpa penyebab lain yg jelas, penyebab murni akibat
vaskular

- Iskemik (ada penyumbatan, aterosklerosis gradual  trombus/plak dalam p darah)

Biasanya terjadi saat istirahat, setelah bangun tidur, kelamahan wajah tangan kaki
(trombus), klo emboli juga bisa saat aktivitas
Risiko : hipertensi, DM, dislipidemia
Jarang penurunan kesadaran, lemah sebelah anggota, nyeri kepala, muntah jarang,
kaku kuduk –
Hipodens (ada infark) saat CT scan, juga dikelilingi edem vasogenik perifokal
(edem cerebral : vasogenik  rusaknya BBB pada kasus infeksi ; dan sitotoksik 
trauma kegagalan pompa Na dan K.. biasanya klo sitotoksik dibarengi dg vasogenik)
Gejala :
motorik (hemiplegi), penurunan kekuatan otot, gangguan gerak sadar, keseimbangan
(kena di pons bacillar)
sensorik
kognitif memori dan atensi  VAD (VASKULAR DEMENSIA)
kemampuan fungsional (mandi, makan, buang air)
Stroke trombotik : pada p darah besar
Ada penumpukan plak aterosklerosis di p darah besar  Membesar dan oklusi  ga
tersuplai O2 dan darah
Embolik
trombusnya lepas dan pecah jadi kecil-kecil, menyumbat arteri distal
riwayat atrial fibrilasi
Lakunar sindrom : arteri kecil yg letaknya subcortikal (dlm otak)

- Hemoragik (pecah, tersering akibat hemoragi)

Saat melakukan aktivitas, penurunan kesadaran , nyeri kepala intens yang SAH (sangat
sakit sepanjang hidup, muntah proyektil (TIK meningkat karena hipertensi), kaku kuduk
+ (p darah pecah akan masuk subarachnoid dan mengiritasi meningens), hiperdens
(cairan)
Pecah arteri tersering di ganglia basalis dan talamus (ICH), subarakhnoid 
penggumpalan  peningkatan TIK
CT scan : 2 jam pertama normal (belum stroke, bisa saja edem atau infark
blm terbentuk), pendarahan di cerebellum dan batang otak (karena hasil CT scan
gabisa nembus tentorium cerebelli) sering tidak terlihat jadi harus di MRI
ICH (intracerebral) : daerah ganglia basalis dan talamus  hipertensi tidak terkontrol
(emergensi)
SAH (subarachnoid): di subarakhnoid  disebabkan oleh aneurisma berry (lemah
lamina interna arteri) atau mikotik (infeksi), gangguan koagulasi dari sirkulasi Willisi
(di trifukatio dan percabangan arteri cerebral anterior dan comunicans anterior)

Modalitas terbagus stroke akut : MRI (tapi mahal), CT scan (gold standard)
Prediktor ICH :
- Skor GCS
- Volume : >30 cm (nilai 1) ; <30 cm (nilai 0)
 (dimensi panjang x lebar x byk slice CT scan pada lesi hiperdens) :2
- IVH (intraventrikular hemoragi) = darah yg pecah masuk situ
- Stroke pendarahan di bawah tentorium cerebelli
- Usia : >80 th (nilai 1)

Mortalitas : (liat yutub lagi)

Prediktor SAH
- Aneurisme belum pecah  0
- Asimptomatis , nyeri kepala minimal, kaku kuduk minimal  grade 1
- Moderate – severe sakit kepala, kaku kuduk +, defisit (-)  grade 2
- Somnolen/drawsy/ngantuk  grade 3
- Stupor (bangun klo ada rangsang nyeri)  grade 4
- Koma dalam  grade 5
Algoritma gajah mada :
1. Penurunan kesadaran : + (SH) , - (SI)
2. Nyeri kepala : + (SH) , - (SI)
 3. Refleks babinski : hanya ini + (SI)

Skor siriraj : (2,5 x sensorium) + (2,5 x muntah pertama) +( 2 x nyeri kepala) +

(0,1 x diastolik pmx pertama) – (3 x atheroma) -12

Kesadaran : komposmenti x 0 , somnolen (ngantuk 9-14) x 1 , semi koma atau koma

bawah 8) x 2

Atheroma : DM, angina pectoris, klaudikasio intermitten x (-3)

Jika hasil +1 (SH) , kurang -1 (SI)

Patofisiologi

Otak normalnya hanya boleh terisi oleh : CSF, parenkim otak, darah arteri dan vena  jika
ada penambahan massa  akan kompensasi awalnya dengan produksi CSF dan darah
vena turun  kalau cairan CSF dan aliran balik berkurang sedangkan yang masuk
meningkat  peningkatan TIK

Awal masih bisa kompensasi 10mmHg (tekanan intrakranial) batasnya 70, jika lebih maka
tekanan intrakranial akan meningkat maka tidak bisa kompensasi sehingga makin lama
makin meningkat dan menyebabkan terjadinya hernia

Arteri cerebri ante = ekstremitas bawah, kontralat

Arteri Cerebri media = wajah dan ekstremitas atas kontralat (lebih berat), bisa diselingi
homonimus hemianopsia  hemisfer dominan (afasia Brocca) atau non dominan (ipsilaterak
hemineglect  mencuekkan satu sisi tubuh atau lingkungan)

Arteri cerebri posterior = dkt occ dan cerebellum (penglihatan)  posterobacilar (vertigo,
nistagmus, diplopia) pons dan cerebelum tadi

- Non hemoragik
1. TIA = Transient iskemik attack ; defisit neurologi fokal kurang dari 24 jam
2. RIND = Reversible Iskemik Neurological defisit ; 3 hari pertama
3. Stroke progresif
4. Stroke resolution
5. Stroke complete

Mnemonic sirkus Wilisi

Pembuluh darah yang memperdarahi seluruh bagian otak

- Arteri karotis interna

Membentuk trifukatio  percabangan 3 : anterior (arteri cerebral anterior), arteri
cerebral media, arteri comunicans posterior
Di antara arteri cerebral anterior ada penghubung = arteri comunicans anterior
- Arteri cerebral posterior
- Arteri basillar (batang besar)
Cabang kecil : arteri pons
- Arteri cerebellar superior dan inferior ante post (otak kecil dan cerebellum)
- Arteri veretebralis  bilateral kiri kanan
Medial : arteri spinal ante (adam ... )  untuk gangguan spinalis
Hernia

Herniasi subfalsin :

Herniasi ungkal

Herniasi sentral

Herniasi transtentorial

Herniasi batang otak : fungsi luhur dan ARAS terganggu  ARAS

Afasia

Disfungsi bahasa yang terjadi tanpa adanya kelemahan otot

Epilepsi

Kejang = Episod pertama kali akibat neuron tereksitasi secara langsung

Epilepsi = kejang berulang, pelapasan neuron listrik otak berlebihan dan paroksimal, tanpa
dikasih presipitasi (diberi faktor tertentu)

Penyebab kejang :

1. Fokal : trauma, stroke infekso, displasia, neoplasma/tumor

2. Umum : idiopati, obat, metabolik, genetik, fotosensitif

Epilepsi :

1. Parsial
a. Sederhana : gaada otomisasi
Motorik (kedutan wajah 1 sisi, gejala otonom = muntah, keringet, eritem wajah,
pupil dilatasi)
Somatosensorik (rasa kebal)
Psikis (takut, de javu)
b. Kompleks : otomatisasi, ada gangguan kesadaran
c. Kejang parsial lalu generalisata
2. Umum
a. Absans (tatapan kosong, EEG khas frekuensi 3 Hz)
b. Atipikal (EEG amplitudonyadi bawah 2,5 Hz)
c. Mioklonik (hampir sama dg klonik, tp ini 1 kali serangan)
d. Klonik (bergetar)
e. Tonik - klonik (spasme dulu, ada sianosis lalu masuk fase klonik, ada inkotinensia
urin, ada stridor karena ada busa di mulutnya) + atonik (jatuh tp tiba2 bangun lagi)

Standard pemeriksaan epilepsi : EEG

- Pola gelombang trifasik (metabolik, hepatik ensefalopatik)

Pmx lain : CT scan (untuk tau ada tumor, atau eksklusi malformasi trauma lainnya)

Status epileptikus

 Bangkitan kejang > 30 menit , atau > 5 menit selang setelah itu ada penurunan
kesadaran, atau 2 bangkitan di antaranya gaada pemulihan kesadaran
  Terapi : ABCD, tes oksigen, lab (gula darah), EEG
 Obat = diazepam IV (harus seizin dr anestesi), lorazepam (lebih bagus, durasi lebih
panjang), atau rectal diazepam, atau fenitoin

Infeksi SSP

a. Meningitis
Trias = demam, nyeri kepala, kaku kuduk
Disebabkan karena bakteri atau virus
Etiologi : S. Pneumoniae (dewasa >20 th), Neiseria meningitidis (2-20th), E. Coli dan
Strepto galactiae (>50 th)
Neiseria bisa menyebabkan DIC = syok sepsis, insufisiensi kelenjar adrenal, worsen shock
Pada meningitis, BBB sudah rusak  sitokin dan obat yang diberikan bisa menembus
BBB
Lumbal pungsi :
- Bakteri : PMN, protein (tertinggi), glukosa menurun drastis, warna keruh
(kuning hijau)
- TB/jamur : MN/limfosit, warna xantochrome
- Virus : MN/limfosit, warna jernih, glukosa normal

CT : meningeal enhancement

b. Encephalitis (langsung kena parenkimnya)

Trias = demam, kejang/defisit neurolois, penurunan kesadaran
Karena virus herpes simpleks 1  masa nekrosis di lobus temporal
CT : lesi hipodens yang difus
c. Meningoencephalitis

Abses Cerebri

Penumpukan materi piogenik terlokalisir dalam parenkim otak, soliter bukan multiple

S. aureus, Bacteroides fragilis

Demam, nyeri kepala, kejang, TIK naik (muntah proyektil), penurunan kesadaran

Faktor risk : otitis media akut/kronik, mastoiditis, infeksi gigi, emboli kuman paru, CHD,
endokarditis, menigitis bakteri

WAJIB LP (takut kalau terjadi hernia)

Diagnosis : CT scan/MRI (hipodens ring enhancement)

Obat : sefalosporin gen 3 + metronidazol

Miasthenia Gravis

Autoimun gangguan di NMJ, ada sel autoimun yang mengganggu reseptor nikotinik Ach di
membran postsinaps

Bisa juga merusak endositosis, selain post sinaps

Kelemahan asimetris, membaik pagi hari dan memburuk sore/sudah aktivitas, yg kena
pertama otot ekstraokular (ptosis) unilateral, nasal timbre (sengau)
 Otot proksimal lengan (tp refleks tendon normal), ke kaki

Sensorik tidak terganggu

Diagnosis :

- Cek Ab (anti AchR dan anti Mus SK)

- Tes edrofonium / tes tensilon  harus siapkan antipenawar supaya ga drop
- Tes ice pack  taruh di mata ptosis , lalu akan membaik

Penunjang :

- Tes wartenberg/simpson = 30 detik mata lihat ke atas  ptosis (+)

- Tes pita suara = hitung 1-100 (hilang lama2)
- Stress diplopia = lihat ke samping 30 dtk  ganda pandangan (+)
- Cogan’s lid twitch = mengatupkan mata erat  30’ , 1 mata terbuka

HNP

Keluarnya nucleus pulposus dari diskus (lewat robekan annulus fibrosus)  keluar vertebrae
dan nekan MS

Paling sering L4-L5, C6-C7

Kompresi di n.ischiadicus  nyeri menjalar radiating dari pantat sampai kaki belakang, lutut
sampai tungkai bwah ; saat mengejan, batuk, angkat berat nyeri muncul ; posisi berbaring
duduk nyeri muncul, klo berbaring lagi nyeri hilang

Tes (liat yutub)

Neuropati perifer (liat yutub)

n. muskulokutan

n. medianus = kelainan CTS

n.ulnaris = kelainan claw hand (ketarik jari ke 4 dan 5), daerah siku (cubital tunnel
syndrom)  kebas dan nyeri siku ; daerah cubital pergelangan tangan (guyon tunnel s)

n.radialis = untuk ekstensi pergelangan tangan  kelainan = drophand

n.aksilaris