3.

Intervensi
No. Standart Diagnosa Standart Luaran Keperawatan Indonesia Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Keperawatan (SLKI)
Indonesia (SDKI)

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Manejemen Nyeri

selama .....x24 jam diharapakan nyeri akut 1) Observasi
Penyebab :
menurun atau pasien dapat tenang dengan a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Agen pencedra kriteria : kualitas, intensitas nyeri
fisiologis (mis. a) Tingkat nyeri (145) b) Identifikasi skala Nyeri
Inflamasi iskemia, c) Identifikasi nyeri non verbal
Kriteria hasil
neoplasma) Indikator d) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyari
1 2 3 4 5
2. Agenpencedera Keluhan Nyeri e) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
kimiawi (mis. Meringis nyeri
Terbakar, bahan Kesulitan tidur 2) Terapeutik
kimia iritan) Gelisah f) Berikan teknik non farmakologis (mis. Terapi
3. Agen pencedera Frekuensi nadi pijat,terapi music,kompres hangat/dingin)
fisik (mis. Abses, Tekanan Darah g) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Keterangan :
amputasi, prosedur (suhu,pencahayaan, kebisingan)
Nilai 1 : menurun
operasi, taruma, h) Fasilitasi istirahat dan tidur
Nilai 2 : cukup menurun
dll) 3) Edukasi
Nilai 3 : sedang
Gejala dan tanda Nilai 4 : cukup meningkat i) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
mayor Nilai 5 : meningkat j) Jelaskan strategi meredakan nyeri
Subjektif : mengeluh b) Kontrol nyeri k) Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
nyeri Kriteria l) Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
Indikator hasil nyeri
Objektif 1 2 3 4 5 b. Latihan pernafasan (146)
 Tampak Melaporkan nyeri 1) Observasi
terkontrol a) Identifikasi dilakukan latihan pernafasan
meringis
  Bersikap Mengenali penyebab b) Monitor frekuensi, irama dan kedalaman napas sebelum
proaktif (mis. nyeri dan sesudah
waspada, Kemampuan 2) Terapeutik
menggunakan teknik c) Sediakan tempat yang tenang
posisi
non farmakologi
menghindari d) Posisikan pasien nyaman dan rileks
Dukungan orang
nyeri) terdekat e) Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan
 Gelisah tahan 7 hitungan
 Frekuensi Keterangan : f) Hitungan ke 8 hembuskan melalui mulut dengan
nadi Nilai 1 : menurun perlahan
meningkat Nilai 2 : cukup menurun 3) Edukasi
 Sulit tidur Nilai 3 : sedang g) Jelaskan tujuan dan proedur latihan pernafasan
Nilai 4 : cukup meningkat h) Anjurkan mengulangi 4-5 kali
Nilai 5 : meningkat c. Teknik Distraksi (SIKI,411)
c) Pola tidur 1) Observasi
Gejala dan tanda Kriteria a) Identifikasi gilihan teknik distraksi
minor Indikator hasil 2) Terapeutik
1 2 3 4 5
Subjektif : - b) Gunakan teknik distraksi (mis, membaca buku, nonton
Keluhan sulit tidur
Keluhan sering tv)
Objektif
terjaga 3) Edukasi
 Tekanan Keluhan pola tidur c) Jelaskan manfaat distraksi
darah berubah d) Anjurkan menggunakan teknik sesuai energy, usia,
meningkat Keterangan : kemampuan.
 Pola nafas Nilai 1 : menurun e) Anjurkan berlatih teknik distraksi
berubah Nilai 2 : cukup menurun
 Nafsu makan Nilai 3 : sedang
berubah Nilai 4 : cukup meningkat
Nilai 5 : meningkat
 Proses
berpikir
terganggu
 Menarik diri
  Berfokus
pada diri
sendiri
 Diaforesisi
Kondisi klinis
terkait :
 Kondisi
pembedahan
 Cedera
traumatis
 Infeksi
 Sindrom
koroner akut
 Glaukoma

2. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Pencegahan Infeksi

selama ...x... jam diharapkan klien terhindar 1. Observasi
Faktor resiko :
dari resiko infeksi dengan kriteria hasil: a) Monitor tanda dan gejala infeksi
1. Penyakit kronis a) Tingkat infeksi 2. Terapeutik
(mis diabetes Kriteria hasil b) Batasi jumlah pengunjung
Indikator
millitus) 1 2 3 4 5 c) Berikan perawatan kulit pada aera edema
2. Efek prosedur Kebersihan tangan d) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
invasif Kebersihan badan
dan lingkungan pasien
Kemerahan
3. Malnutrisi e) Pertahankan teknik aseptik pada psien berisiko tinggi
Bengkak
4. Peningkatan Cairan berbau 3. Edukasi
paparan busuk f) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
organisme Keterangan : g) Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
patogen Nilai 1 : menurun h) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
lingkungan Nilai 2 : cukup menurun i) Anjurkan menungkatkan asupan cairan
5. Ketidakadekuatan Nilai 3 : sedang
pertahanan tubuh Nilai 4 : cukup meningkat
primer : Nilai 5 : meningkat
 Gangguan b) Integritas kulit dan jaringan
peristaltik Kriteria
Indikator hasil
 Kerusakan
1 2 3 4 5
integritas kulit
Elastisitas
 Perubahan Kerusakan
sekresi PH jaringan
 Penurunan Kerusakan lapisan
kerja siliaris kulit
 Ketuban pecah Kemerahan
Keterangan :
lama
Nilai 1 : menurun
 Ketuban pecah
Nilai 2 : cukup menurun
sebelum Nilai 3 : sedang
waktunya Nilai 4 : cukup meningkat
 Merokok Nilai 5 : meningkat
 Statis cairan c) Kontrol resiko
tubuh Kriteria
6. Ketidakadekuatan Indikator hasil
pertahanan tubuh 1 2 3 4 5
sekunder Kemampuan
 Penurunan mencari informasi
tentang faktor
hemoglobin
risiko
 Imununosupre Kemampuan
si mengidentifikasi
 Leukopenia faktor risiko
 Supresi respon Kemampuan
inflamasi melakukan strategi
kontrol risiko
  Vaksinasi tidak Kemampuan
adekuat menghindari faktor
Kondisi klinis resiko
terkait : Keterangan :
Nilai 1 : menurun
 AIDS Nilai 2 : cukup menurun
 Luka bakar Nilai 3 : sedang
 Penyakit Nilai 4 : cukup meningkat
paruobstrukti Nilai 5 : meningkat
f kronis
 Diabetes
millitus
 Tindakan
invasif
 Kondisi
penggunaan
terapi steroid
 Penyalahguna
an obat
 Ketuban
pecah
sebelum
waktunya
(KPSW)
 Kanker
 Gagal ginjal
 Imunosupresi
 Lymphedema
 Leukositopen
ia
  Gangguan
fungsi hati
3. Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Integritas Kulit selama ...x... jam diharapkan gangguan a. Perawatan Integritas Kulit
Penyebab: integritas kulit membaik dengan kriteria 1. Observasi
 Perubahan hasil: a) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
sirkulasi a) Integritas kulit dan jaringan 2. Terapeutik
 Perubahan Kriteria hasil b) Ubah posisi 2 jam jika tirah baring
Indikator
1 2 3 4 5 c) Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
status nutrisi
Keruskan Jaringan
 Kekurangan / Kerusakan lapisan
kulit kering
kelebihan kulit d) Hindari produk berbahan alkohol
volume Nyeri 3. Edukasi
cairan Perdarahan e) Anjurkan menggunakan pelembap
 Penurunan Kemerahan f)Anjurkan minur air yang cukup
mobilitas Pigmentasi g) Anjurkan meningkatkan nutrisi
abnormal h) Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Bahan kimia
Keterangan : b. Perawatan luka
iritatif
Nilai 1 : meningkat 1) Observasi
 Suhu Nilai 2 : cukup meningkat
lingkungan a. Monitor karakteristik luka (mis drainase, warna,ukuran,
Nilai 3 : sedang
bau)
yang ekstrem Nilai 4 : cukup menurun
b. Monitor tanda-tanda infeksi
 Faktor Nilai 5 : menurun
2) Terapeutik
mekanis (mis. b) Penyembuhan luka
c. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Penekanan Kriteria
d. Cukur rambut disekitar area luka jika perlu
pada tonjolan Indikator hasil
1 2 3 4 5 e. Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih
tulang,
Penyauan kulit nontoksik, sesuai kebutuhan
gesekan) atau
Penyatuan tepi luka f. Bersihkan jaringan nekrotik
faktor elektris
nyeri g. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
(elektrodiater Peradangan luka h. Pasang balutan sesuai jenis luka
mi, energi
i. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 listrik j. Gantu balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
bertegangan Keterangan : k. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
tinggi) Nilai 1 : menurun kondisi pasien
 Efek samping Nilai 2 : cukup menurun l. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
terapi radiasi Nilai 3 : sedang protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
Nilai 4 : cukup meningkat
 Kelembapan m. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,
Nilai 5 : meningkat
 Proses Vitamin C, Zinc, asam amino) sesuai indikasi
penuaan n. Berikan terapi TENS ( Stimulasi saraf transkutanous)
c) Status nutrisi
 Neuropati Kriteria
jika perlu
perifer 3) Edukasi
Indikator hasil
Gejala dan Tanda 1 2 3 4 5 o. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Mayor Porsi makanan yang p. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
Objektif dihabiskan protein
 Kerusakan Frekuensi makan q. Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Nafsu makan
jaringan
Membran mukosa
dan/atau
Keterangan :
lapisan kulit Nilai 1 : menurun
Gejala dan Tanda Nilai 2 : cukup menurun
Minor Nilai 3 : sedang
Objektif Nilai 4 : cukup meningkat
 Nyeri Nilai 5 : meningkat
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
Kondisi klinis
terkait
 Imobilisasi
 Gagal jantung
kongestif
 Gagal ginjal
 Diabetes
melitus
 Imunodefisie
nsi (mis.
AIDS)