Lampiran 1.

Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

Lampiran 1.1 Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Anggita Larasati Purbaningrum
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Dokter
4. NIM G1A016030
5. Tempat dan Tanggal Lahir Banjarnegara, 7 Juli 1999
6. E-mail anggitalaras77@gmail.com
7. Nomor Telepon/Hp 083844506661
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. UKM TBM Sekretaris 2016 – 2019 di FK
Trigeminus Unsoed

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1. Juara 1 lomba Olimpiade Fakultas Biologi UNSOED 2015
Biologi Tingkat Jawa tengah
dan Jawa Barat

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-P

Purwokerto, 15 September 2019

Anggota Tim,

(Anggita Larasati Purbaningrum)

 A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Sarah Azahra Rosa Irawan
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Dokter
4. NIM G1A017028
5. Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 14 Februari 2000
6. Alamat E-mail sazahrairawan@gmail.com
7. Nomor Telepon/Hp 085314566750
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. UKM MERC Ketua Umum 2019-2020, FK
UNSOED
2. HMJ KBMK Staf Interna 2019-2020, Jurusan
UNSOED Kedokteran Umum
UNSOED

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-P

Purwokerto, 15 September 2019

Ketua Tim,

(Sarah Azahra Rosa Irawan)

 A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Uswatun Khasanah
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Dokter
4. NIM G1A016028
5. Tempat dan Tanggal Lahir Indramayu, 28 Juli 1998
6. Alamat E-mail uswatunshykhasanah28@gmail.com
7. Nomor Telepon/Hp 081393709335
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1. Juara 1 lomba Olimpiade Dinas Pendidikan 2014
Sains Nasional Tingkat Kabupaten Indramayu
Kabupaten Bidang Astronomi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-P

Purwokerto, 15 September 2019

Anggota Tim,

(Uswatun Khasanah)
Lampiran 1.2 Biodata Pendamping

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar) dr. Afifah, M.Sc
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Pendidikan Dokter
4. NIP 19850217 2010 12 2003
5. Tempat dan Tanggal Lahir 17 Februari 1985
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon/HP 082242637171

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana Profesi S2/Magister
Nama Institusi Universitas Jenderal Universitas Jenderal Universitas Gadjah
Soedirman Soedirman Mada
Jurusan/Prodi Pendidikan Dokter Dokter Master of Science
Tahun Lulus 2007 2010 2016

D. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 EARLY CLINICAL COMMUNITY EXPOSURE 1 Wajib
2 CARDIOVASCULAR SYSTEM Wajib
3 EARLY CLINICAL COMMUNITY EXPOSURE 2 Wajib

4 RESPIRATORY SYSTEM Wajib

5 NEUROBEHAVIOUR SPECIFIC SENSE SYSTEM Wajib
6 BIOETHICS AND HEALTH LAW 3 Wajib

7 DIGESTIVE SYSTEM Wajib

8 LIFE CYCLES Wajib
9 REPRODUCTIVE HEALTH SYSTEM Wajib
10 ENDOCRINE AND METABOLISM SYSTEM Wajib
11 HEMATO-IMUNOLOGY SYSTEM Wajib
12 TROPICAL MEDICINE Wajib
13 BASIC KNOWLEDGE AND EFFECTIVE COMM Wajib
14 DERMATO MUSCULOSCELETAL SYSTEM Wajib
15 CARDIOVASCULAR SYSTEM Wajib

16 INTERAKSI OBAT DAN MAKANAN Wajib

17 DIGESTIVE SYSTEM Wajib

18 RESPIRATORY SYSTEM Wajib

19 MENTAL HEALTH Wajib

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Pengandang Dana Tahun
1

C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat

No. Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-P.

Purwokerto, 15 September 2019

Dosen Pendamping,

(dr. Afifah, M.Sc)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Jenis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Perlengkapan
Software SPSS 1 300.000 300.000
Labu didih 4 300.000 1.200.000
Ekstraktor 1 200.000 200.000
Kondensor 1 300.000 300.000
Tabung reaksi 15 30.000 450.000
Penjepit tabung reaksi 3 50.000 150.000
SUBTOTAL (Rp) 2.600.000
2. Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Daun Seledri 10 paket 20.000 200.000
Aquades 1 20.000 20.000
Ethanol 96% 5 liter 150.000 750.000
Aluminium foil 5 40.000 200.000
Kertas Saring 5 30.000 150.000
Handscoon 1 box 100.000 100.000
Masker 1 box 30.000 30.000
SUBTOTAL (Rp) 1.450.000
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Keperluan ujicoba 8 20.000 160.000
(kampus ke lokasi
ujicoba pp)
Keperluan pembelian 2 20.000 40.000
bahan
SUBTOTAL (Rp) 200.000
4. Lain-lain
Biaya Sewa 1 500.000 500.000
Laboratorium
Taksonomi
Tumbuhan, FKIK
Unsoed
Biaya Sewa 1 500.000 500.000
Laboratorium
Parasitologi, Jurusan
Kedokteran, FK
Unsoed
Biaya Percetakan 4 10.000 40.000
Biaya uji coba produk 4 100.000 400.000
SUBTOTAL (Rp) 1.440.000
TOTAL 1+2+3+4 (Rp) 5.690.000
(Terbilang lima juta enam ratus sembilan puluh ribu rupiah)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

 Program Bidang Alokasi Waktu
No. Nama/NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/minggu)
1. Pendidikan Kedokteran 26 jam/minggu Ketua
Anggita Larasati
Purbaningrum Dokter
(G1A016030)
2. Uswatun Khasanah Pendidikan Kedokteran 24 jam/minggu Anggota
(G1A016028) Dokter

Sarah Azahra Rosa

3. Irawan Pendidikan Kedokteran 24 jam/minggu Anggota
(G1A017028) Dokter
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Kampus UNSOED Grendeng Kotak Pos 15 Telp.35292-
35294PSW. 154 Purwokerto-53122
Website: www.unsoed.ac.id e-mail : Humas@Unsoed.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Anggita Larasati Purbaningrum
NIM :G1A016030
Program Studi : Pendidikan dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Penelitian saya dengan judul “Pengaruh
Ekstrak Etanol Daun Seledri (Apium graveolens L.) sebagai Larvisida Nyamuk Anopheles
sp.” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto, 15 September
2019
Mengetahui,
Wakil Dekan III Bidang Yang menyatakan,
Kemahasiswaan

(dr. Diah Krisnansari, M.Si) (Anggita Larasati Purbaningrum)

NIP. 19770202 200501 2 001 G1A016030