RESUME KASUS PADA PASIEN Tn.

S DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG CEMPAKA RSUD BANGLI
PADA TANGGAL 12 MARET 2021

OLEH :
NI KOMANG SETYK EGARWATI
NIM. 2014901234

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2021/2022
 RESUME KASUS UJIAN
PADA PASIEN Tn.S DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG CEMPAKA RSUD BANGLI
PADA TANGGAL 12 MARET 2021

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 47 tahun
Jeni skelamin : laki-laki
Alamat : Kintamani, Bangli
No RM : 639083
Tanggal MRS : 9 Maret 2021
Dx medis : Pneumonia

B. Data Fokus

Data subjektif Data objektif

 Pasien tampak sesak
 Pasien mengeluh sesak nafas
 Terdapat tarikan pada
 Pasien mengatakan kadang
dinding dada pada saat
terasa sesak pada saat
bernafas
melakukan aktifitas
 Tampak pernafasan
cuping hidung
 Nadi teraba cepat
 Adanya suara tambahan
whezzing
 TTV :
TD: 130/80 mmHg, S:
37,5°C, N: 102x/menit, RR:
28 x/menit

C. Diagnosa Keperawatan Utama

Ketidakefektipan pola napas berhubungan dengan hambatan upaya nafas
ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, pasien mengatakan kadang
terasa sesak pada saat melakukan aktifitas, pasien tampak sesak, terdapat
tarikan pada dinding dada pada saat bernafas, Tampak pernafasan cuping
hidung, Nadi teraba cepat, adanya suara tambahan whezzing RR: 28 x/menit
D. Perencanaan
Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Pneumonia
Di Ruangan Cempaka RSUD Bangli
Tanggal 12 Maret 2021

Dx keperawatan Hari/tgl/jam Kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

Ketidakefektipan pola 12 Maret 2021 Setelah diberikan Arway Arway mangement
napas berhubungan Pukul 10.00 asuhan keperawatn mangement 1. Dengan pengukuran
dengan hambatan WITA dalam 1x30 menit 1. Monitor tanda- tanda-tanda vital dapat
upaya nafas ditandai diharapkan pola nafas tanda vital menggambarkan
dengan pasien efektif dengan kriteria keadaan pasien secara
mengeluh sesak nafas, hasil: umum
pasien mengatakan NOC 2. Posisi semi
kadang terasa sesak  Respiratory fowler/fowler dapat
2. Berikan posisi
pada saat melakukan Status mengurangi penekanan
semi fowler /
aktifitas, pasien pada diafragma dan
 Vital Sign fowler
tampak sesak, terdapat paru pada saat proses
Status
tarikan pada dinding inspirasi sehingga
dada pada saat 1. Mendemonstrasika dapat mengurangi
bernafas, Tampak n batuk efektif dan kesulitan bernafas dan
pernafasan cuping suara napas bersih suplai oksigen dapat
hidung, Nadi teraba (mampu masuk secara
cepat, RR: 28 x/menit mengeluarkan maksimal.
sputum) 3. Ajarkan teknik
2. Menunjukan jalan napas dalam
3. Nafas dalam dapat
napas paten (klien
meningkatkan suplai
tidak merasa
O2 masuk ke dalam
tercekik, irama
4. Auskultasi tubuh
napas, frekuensi
suara napas
pernapasan dalam
rentang normal 16- 4. Memonitor untuk

20 x/menit, tidak mengetahui adanya

ada suara napas 5. Kolaborasikan suara nafas tambahan.

abnormal) dalam 5. Pemberian oksigen

3. TTV dalam pemberian O2 dapat membantu pasien

rentang normal dalam memperbaiki

(TD : 110/70 pola nafas

mmhg), Nadi : 80-

 100x/mnt, RR :16-
20x/mnt)

E. Implementasi
Implementasi Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Pneumonia
Di Ruangan Cempaka RSUD Bangli
Tanggal 12 Maret 2021

Hari /tgl/jam Diagnosa Tindakan keperawatan Evaluasi respon Paraf

keperawatan
Jum’at 12 Ketidakefektipan 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
maret 2021 pola napas 2. Memberikan posisi semi  Pasien mengatakan masih
Pukul 11.00 berhubungan dengan fowler / fowler pada pasien sedikit sesak
wita hambatan upaya 3. Mengajarkan pasien untuk  Pasie mengatakan posisi ini
nafas ditandai dengan melakukan teknik napas sudah selalu dilakukan
pasien mengeluh dalam  Pasien mengatakan sudah biasa
sesak nafas, pasien 4. Mendengarkan suara napas melakukan latihan napas dalam
mengatakan kadang pasien jika sesaknya kambuh lagi
terasa sesak pada saat 5. Delegatif dalam pemberian O :
melakukan aktifitas,  Kesadaran umum cukup baik
pasien tampak sesak, O2  Pasien masih tampak sesak
terdapat tarikan pada 6. Delegatif pemberian obat  Terpasang O2 Nasal 2 Lpm
dinding dada pada injeksi IV Ceftriaxone 1 gr,  ADL pasien masih dibantu
saat bernafas, injeksi IV Dexamethasone 4  Tampak adanya retraksi dada
Tampak pernafasan mg, dan N-ace 1 tablet pada saat bernafas
cuping hidung, Nadi  Terpasang infus pada tangan.
teraba cepat, RR: 28  Pasien dalam posisi semi fowler
x/menit  Ttv :
TD: 120/80 mmHg, S: 36,0°C,
N: 100x/menit, RR: 28 x/menit
F. Evaluasi
Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn. S Dengan Pneumonia
Di Ruangan Cempaka RSUD Bangli
Tanggal 12 Maret 2021

S O A P
 Pasien  Kesadaran umum Masalah
Lanjutkan intervensi
mengatakan cukup baik ketidakefektipa
1. Manajemen
masih sedikit  Pasien masih tampak n pola nafas
jalan nafas
sesak sesak teratasi
 Pasie mengatakan  Terpasang O2 Nasal 2 sebagian. 2. Pemantauan
posisi ini sudah Lpm respirasi
selalu dilakukan  ADL pasien masih
 Pasien dibantu
mengatakan sudah  Tampak adanya
biasa melakukan retraksi dada pada saat
latihan napas bernafas
dalam jika  Terpasang infus pada
sesaknya kambuh tangan.
lagi  Pasien dalam posisi
semi fowler
 Ttv :

TD: 120/80 mmHg, S:

36,0°C, N: 100x/menit,
RR: 28 x/menit

Bangli, 12 maret 2021

Mahasiswa,

(Ni Komang Setyk Egarwati)

NIM. 2014901234