ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG OLEG RSUD MANGUSADA
PADA TANGGAL 01 - 04 MARET 2021

OLEH :
NI LUH RAKA JESIKA EVANGELISTA
2014901231

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 01 Maret 2021 pukul 09.00
wita di Ruang Oleg dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
dan dokumentasi (rekam medis)

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(Suami)
Nama : Ny. K Tn. W
Umur : 36 Tahun 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Swasta Swasta
Alamat : Badung Badung
Nomor Telepon: 089500xxxxxxx 089762665xxx
Nomor Register : 413546 -
Tanggal MRS : 01 Maret 2021 -

b. Alasan Dirawat
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Keluarga mengatakan pasien sesak
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk berdahak dan sulit
untuk dikeluarkan sejak 5 hari yang lalu. Keluarga pasien
mengatakan badan pasien teraba panas dan pasien tampak susah
mengeluarkan dahak, terdengar suara ronchi, keadaan pasien
lemah, pasien tampak sesak dan pasien terpasang O2 2 lpm.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan bernama Ny. K berusia 36 tahun dibawa ke
UGD RSUD Mangusada oleh keluarganya pada tanggal 01
Februari 2021 pukul 08.00 wita karena mengalami demam
menggigil, sesak nafas, batuk disertai dahak namun sulit untuk
dikeluarkan sejak 5 hari yang lalu. Saat dilakukan pemeriksaan
fisik terdengar bunyi nafas ronchi, irama nafas cepat, akral hangat.
Hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD : 100/70 mmg,
N : 90x/menit, RR : 26x/menit, S : 38,5oC. Di UGD pasien
diberikan terapi IVFD RL 20 tpm, injeksi anbacim 3x1 g/IV,
codein 3x10mg/oral, paracetamol 2x 500mg dan pemberian terapi
inhalasi dengan obat combivent 2x2,5 mg dan pemberian O2 nasal
kanul 2 lpm. Pasien dilakukan pemeriksaan rontgen dan
pemeriksaan laboratorium. Dari hasil pemeriksaan dokter
mendiagnosis pasien mengalami pneumonia, sehingga pasien
dirawat di Ruang Oleg pada tanggal 01 Maret 2021 pukul 09.00
wita.
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan semenjak 5 hari lalu demam menggigil keluar
keringat dingin pada malam hari, mengalami batuk berdahak dan
sesak nafas. Pasien tidak pergi berobat, pasien hanya
mengistirahatkan dirinya dirumah.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakan di keluarganya ada yang
mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi. Ayah pasien
mengalami hipertensi.
 6) Genogram

Keterangan :

: Perempuan Hidup

: Laki-laki Meninggal
: Laki-laki Hidup
: Tinggal Serumah
: Garis Hubungan
: Pasien

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit tidak
memiliki keluhan seperti yang dirasakannya
saat ini.
Saat Pengkajian : Pasien mengeluh sesak, pasien mengeluh
batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dan
membuat pasien kesulitan berbicara
terdengar bunyi nafas ronchi. Frekuensi nafas
pasien 26x/menit. Pasien terpasang O2 2
lpm.
2) Makan dan minum
Sebelum Pengkajian: Sebelum masuk rumah sakit pasien
mengatakan biasa makan 3x/hari dengan
 menu nasi, lauk, sayur. Pasien mengatakan
tidak memiliki
pantangan makan dan tidak memiliki alergi terhadap makanan.
Pasien mengatakan habis 1 porsi setiap
makan. Minuman yang diminum biasanya air
putih sebanyak 7 gelas/hari dan pasien
terkadang mengkonsumsi kopi pada pagi
hari.
Saat Pengkajian : Saat pengkajian frekuensi makan pasien
3x/hari, jenis makanan yang di makan pasien
yaitu makanan yang disediakan dari rumah
sakit, yaitu bubur dengan sayur tahu dan
daging ayam. Minuman yang diminum air
putih 7-8 gelas per hari (1200-1600 cc).
Pasien tidak mengalami mual muntah, tidak
ada penurunan nafsu makan, tidak terjadi
kesulitan menguyah atau menelan dan tidak
terpasang NGT.
3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: Sebelum sakit pasien biasa BAB 2x/hari
dengan teratur, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas feses tidak ada
darah/lender. Buang air kecil 2-3x/ hari
dengan warna kuning jernih bau khas urine.
Saat Pengkajian : Saat sakit pasien mengatakan BAB tidak
teratur, konsistensi lembek, warna kuning,
bau khas feses. BAK 1-2x/hari, warna kuning
jernih khas urine.
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak mengalami masalah
gerak dan aktivitas, pasien mengatakan biasa
melakukan aktivitas secara mandiri dan biasa
 mengerjakan pekerjaan rumah tangga secara
mandiri.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan gerak terbatas karena
terpasang infus dan oksigen
5) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam
tidur, pasien rutin tidur siang kurang lebih 1
jam , dan tidur malam 7 jam
Saat Pengkajian : Pasien mengataakan Jumlah jam tidur 5-6
jam/hari, tidur siang 30 menit/hari
6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa mandi 2 kali sehari
memakai sabun, keramas 2x seminggu,
menggosok gigi dan berpakaian bersih
selesai mandi. Kebersihan kuku terawat.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan selama di rawat di rumah
sakit pasien biasa di lap oleh suaminya
menggunakan handuk basah dan memakai
sabun.
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak ada peningkatan
suhu tubuh
Saat Pengkajian : Saat pengkajian badan pasien teraba panas
dan kondisi pasien lemas. Suhu tubuh pasien
38,5oC
8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan nyaman
Saat Pengkajian : Saat pengkajian pasien tidak memiliki
masalah dengan rasa nyaman seperti tidak ada
gatal, tidak ada nyeri yang dirasakan.
9) Rasa aman
 Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian dirumah pasien tidak
memiliki keluhan dalam pemenuhan rasa
amannya
Saat Pengkajian : Saat pengkajian pasien tidak memiliki
masalah dengan rasa amannya. Pasien
merasa nyaman di temani oleh keluarga dan
suaminya serta dirawat oleh perawat yang
menjaganya.
10) Data sosial
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan hubungan dengan
keluaraga dan tetangga baik
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan keluarganya harmonis,
hubungan pasien dengan keluarga tetangga
dan perawat baik
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan belum pernah
mendapatkan prestasi apapun dan pasien
mengatakan biasanya mengerjakan pekerjaan
sendiri
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sudah paham dengan
penyakitnya, perawatan dan pengobatanya
karena sudah di jelaskan oleh petugas rumah
sakit secara jelas.
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan jika ada waktu luang
pasien dapat jalan-jalan dengan keluarganya,
terkadang pasien pergi ke pantai dengan anak
dan suaminya.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa rekreasi karena
penyakitnya yang sekarang
13) Belajar
 Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak terlalu paham
tentang penyakitnya
Saat Pengkajian : Pasien menggunakan media internet untuk
mencari tahu penyakit yang dialaminya.
Pasien mengatakan hal-hal yang perlu
dipelajari berhubungan dengan penyakitnya
pasien harus bisa lebih tenang dan relax.
14) Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien menganut agama hindu dan sering
sembahyang pada malam dan pagi hari. Saat
ada acara piodalan pasien dan keluarganya
juga biasa pergi ke pura untuk sembahyang
Saat Pengkajian : Pasien mengatakakan menganut agama hindu
dan pasien saat di rumah sakit hanya berdoa
ditempat tidur dengan memejamkan mata
saja.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran :(√)composmentis/sadar
penuh, □ somnolen,□ koma
b) Bangun Tubuh : □ kurus, (√)sedang,□ gemuk
c) Postur Tubuh : (√)tegak, □ lordosis,□
kifosis,□ skoliosis,
d) Cara Berjalan : (√)lancar terkoordinir, □
terganggu,
e) Gerak Motorik : (√) normal, □ tergangu,
f) Keadaan Kulit
Warna : (√) normal, □ ikterus, □ sianosis, □
pucat/anemis
Turgor : (√) elastis, □ kurang elastis, □ jelek
 Kebersihan: (√) bersih, □ kurang bersih, □
kotor
Luka : tidak ada
Gambar :
Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :100/70mmhg

N :90 x/mnt
S :38,5oC
RR :26x/mnt
h) Ukuran lain : BB :60kg
TB :156cm
2) Kepala
a) Kulit kepala : (√) bersih, □ kotor : □ ketombe, □ kutu
b) Rambut : □ rontok, □ jagung, □ merah
c) Nyeri tekan : tidak ada
d) Luka : tidak ada
Gambar

3) Mata
 a) Konjungtiva : (√)merah muda, □ anemis/pucat,
□ ikterus/kuning
b) Sklera : (√) putih, □ ikterus
c) Kelopak mata : □ oedema, □ benjolan, □ lingkaran hitam
d) Pupil : (√) reflek pupil baik, □ pupil isokor, □
pupil midriasis
4) Hidung
a) Keadaan : (√) Bersih, □ Secret, □ Darah, □
Polip
b) Penciuman : (√) Baik, □ Terganggu
c) Nyeri : Tidak ada
d) Luka : Tidak ada
5) Telinga
a) Keadaan : (√) Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : (√) tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran : (√)baik/normal, □ terganggu
6) Mulut
a) Mukosa bibir : (√)mukosa lembab, □ bibir
sianosis, □ pucat, □ kering
b) Gusi : (√)tidak berdarah, □ berdarah
c) Gigi : (√) gigi lengkap, (√) gigi bersih, □
caries/karang gigi, □ berlubang
d) Lidah : (√) bersih, □ kotor,
e) Tonsil : (√) normal □ hyperemia pada tonsil,
□tonsil membesar, □faring rada
7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : (√) baik/normal, □ Pembengkakan
kelenjar tiroid, □ distensi vena jugularis, □
kaku kuduk
 b) Palpasi : □ kelenjar limfe membesar, □kelenjar parotis
membesar, □Pembengkakan kelenjar tiroid, □deviasi trakea,
□teraba massa/tumor

8) Thorax
a) Inspeksi
Bentuk :□simetris, □ asimetris
Gerakan dada: (√) bebas, □ terbatas, □retraksi
dada, □ palpitasi
Payudara : (√)simetris □ asimetris
b) Palpasi
Pengembangan dada : (√) simetris, □ asimetris
Vibrasi tactile premitus : (√) simetris, □
asimetris
Nyeri tekan: Tidak ada
c) Perkusi
Suara paru : (√) Sonor/resonan, □ dullnes, □
hypersonor
d) Auskultasi
Suara paru : □ vesikuler/normal, (√) ronchi, □
wheezing □ rales
Suara jantung: (√) Regular, □S1-S2 tunggal, □
Murmur, □ Gallop
9) Abdomen
a) Inspeksi
Pemeriksaan : □ distensi abdomen, □ ascites
Luka, (√)tidak ada, □ ada
b) Auskultasi
Peristaltic usus: 16 x/mnt
c) Palpasi : □ hepatomegali, □ apendiksitis, □ distensi abdomen, □
ascites, □massa, □ nyeri tekan,
lokasi……………………………………………….
 d) Perkusi : □ tympani, □ dullnes, □ hipertympani
Data
lainnya……………………………………………………………
….
Masalah keperawatan :
……………………………………………………
10) Genetalia
a) Keadaan : (√) Bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : (√) Normal, □ Epispadia, □
Hipospadia
c) Prosedur invasife : (√)Tidak
□ Ya, Terpasang dower catheter

11) Anus
Keadaan : (√) Bersih, □ Hemoroid
12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema, □ Sianosis pada
ujung kuku, □Clubbing finger, □ CRT 2 detik
□ Luka :Tidak ada luka
(√) Terpasang infuse Rl 20 tpm di tangan kanan
b) Ektremitas Bawah
(√) pergerakan bebas, □ deformitas, □ Oedema,
□ Sianosis pada ujung kuku, □Clubbing finger,
□ CRT 2 detik
□ Luka : Tidak ada
c) Kekuatan Otot
5555 5555

5555 5555

e. Pemeriksaan Penunjang
 1) Pemeriksaan Laboratorium
No. Hari/Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
/Jam
1. Senin, 01 WBC 10,38 4,8 – 10,8 103/ul
Maret 2021 RBC 5,52 4,7- 6,1 106/ul
HGB 15,5 14 – 18 g/dl
HCT 30,67 42 – 52 %
MCV 73,72 80 – 94 FI
MCH 24,89 27 – 31 FI
MCHC 33,5 33 – 37 Pg
PLT 199 150 – 450 103/ul
RDW 10,45 35 – 45 FI
PCT 569 0,10-1,00
MPV 8,4 7,2 – 11,1 FI

Electrolyte (Na,K, Cl)

Natrium (Na) 120 136-145 mmol/L
Kalium (K) 3,60 3,5- 5,1 mmol/L
Clorida (CL) 97 94-110 mmol/L

Analisa Gas Darah

pH 7.50 7.35 – 7.45

p CO2 31 35 – 45
p O2 130 80-100
HCO3 21,4 22 – 28

2) Pemeriksaan lain – lain :

a) Foto thoraks : infiltrat pada paru kanan

3) Terapi
a) Terapi IVFD RL 20 tpm
b) Anbacim 3x1 g/IV
c) Codein 3x10mg/oral
d) Paracetamol tablet 500 : 2x 500 mg
 e) Pemberian terapi inhalasi dengan obat combivent 2x2,5 mg
f) Pemberian O2 nasal kanul 2 lpm.

2. Analisa Data

Analisa Data Pada Pasien Ny. K Dengan Pneumonia

di Ruang Oleg RSUD Mangusada
Tanggal 02 – 04 Maret 2021

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

- Pasien mengeluh sesak - Pasien tampak susah Bersihan jalan nafas

nafas disertai batuk mengeluarkan dahak tidak efektif
berdahak dan sulit untuk - Pasien tampak sesak nafas berhubungan dengan
dikeluarkan yang - Pasien tampak batuk sekresi yang tertahan
membuat pasien kesulitan - Terdengar suara ronchi
berbicara - Pasien terpasang O2 2
lpm.
- Pemeriksaan TTV :TD :
100/70mmhg, Nadi :
90x/menit, RR : 26x/mnt,
Suhu 38,5°C

- Keluarga pasien - Badan pasien teraba panas Hipertermia

mengatakan badan pasien - Pasien tampak lemas berhubungan dengan
panas sejak 5 hari yang - Suhu tubuh pasien : proses infeksi
lalu 38,5oC penyakit

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
b. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi penyakit
4. Analisa Masalah
a. P : Bersihan jalan nafas tidak efektif
E : Sekresi yang tertahan
S : Pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk berdahak dan sulit
untuk dikeluarkan yang membuat pasien kesulitan berbicara,
pasien tampak susah mengeluarkan dahak, pasien tampak
sesak nafas, pasien tampak batuk dan terdengar suara ronchi

Proses terjadinya :
Batuk merupakan gejala dari suatu penyakit yang menyerang saluran
pernapasan, hal ini disebabkan adanya mikroorganisme atau non-
mikroorganisme yang masuk ke saluran pernapasan sehingga
diteruskan ke paru-paru dan bagian bronkus maupun alveoli. Dengan
masuknnya mikroorganisme menyebabkan terganggunya kinerja
makrofag sehingga terjadilah proses infeksi, jika infeksi tidak
ditangani sejak dini akan menimbulkan peradangan atau inflamasi
sehingga timbulnya odema pada paru dan menghasilkan secret yang
banyak.
Akibat jika tidak ditanggulangi : pasien menjadi sesak dan kesulitan
bernafas, gagal nafas
b. Hipertermia
P : Hipertermia
E : Proses infeksi penyakit
S : Keluarga pasien mengatakan badan pasien teraba panas sejak 5
hari yang lalu, badan pasien teraba panas dan pasien tampak lemas.
Suhu tubuh pasien : 38,5oC
Proses Terjadinya :
Pusat pengaturan suhu tubuh terletak di hipotalamus anterior dimana
terdapat suatu pusat kecil yang mnegatur suhu tubuh. Pemanasan dari
ini menyebabkan fase dilatasi semua pembuluh darah tubuh. Salah satu
penyebab peningkatan suhu tubuh adalah peradangan karena masuknya
 suatu virus tertentu ke dalam tubuh. Untuk itu tubuh akan
berkompensasi terhadap peradangan yang ditandai dengan hipertermia
atau peningkatan suhu tubuh.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Akibat jika tidak ditanggulangi adalah pasien dapat mengalami kejang
yang berakibat mengancam nyawa pasien apabila tidak ditangani
segera.

B. DiagnosaKeperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi penyakit

C. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengansekresi yang
tertahan ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk
berdahak dan sulit untuk dikeluarkan yang membuat pasien kesulitan
berbicara, pasien tampak susah mengeluarkan dahak, pasien tampak sesak
nafas, pasien tampak batuk dan terdengar suara ronchi, pasien terpasang
O2 2 lpm, hasil pemeriksaan TTV :TD :100/70mmhg, Nadi : 90x/menit,
RR : 26x/mnt, Suhu 38,5°C
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi penyakit ditandai dengan
Keluarga pasien mengatakan badan pasien panas sejak 5 hari yang lalu,
badan pasien teraba panas, pasien tampak lemas dan Suhu tubuh pasien :
38,5oC
2. Rencana perawatan
Rencana Keperawatan Pada Pasien Ny. K Dengan Pneumonia
di Ruang Oleg RSUD Mangusada
Tanggal 01 – 04 Maret 2021
No Hari/ Tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Jam Keperawatan Hasil
1. Senin, 01 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda 1. Dengan
Maret 2021 nafas tidak efektif tindakan keperawatan vital pengukuran
09.00 wita berhubungan selama 3 x 24 jam tanda-tanda vital
dengan sekresi diharapkan masalah dapat
yang tertahan bersihan jalan napas menggambarkan
tidak efektif teratasi keadaan pasien
dengan kriteria hasil: secara umum
2. Berikan posisi semi
2. Posisi semi
1. Mendemonstrasik fowler / fowler
fowler/fowler
an batuk efektif
dapat
dan suara napas
mengurangi
bersih (mampu
penekanan pada
mengeluarkan
diafragma dan
sputum)
paru pada saat
2. Menunjukan
proses inspirasi
jalan napas paten sehingga dapat
(klien tidak mengurangi
merasa tercekik, kesulitan
irama napas, bernafas dan
frekuensi suplai oksigen
pernapasan dapat masuk
dalam rentang secara maksimal.
normal 16-20 3. Ajarkan teknik napas 3. Nafas dalam
x/menit, tidak dalam dapat
ada suara napas meningkatkan
abnormal) suplai O2 masuk
ke dalam tubuh

4. Memonitor
4. Auskultasi suara napas
untuk
mengetahui
adanya suara
nafas tambahan.

5. Air hangat dapat

5. Anjurkan pasien untuk memudahkan
mengkonsumsi air dalam
hangat pengeluaran
dahak, karena air
dapat digunakan
sebagai pelumas
dan dalam
kondisi hangat
dapat
memvasodilatasi
saluran
pernafasan
sehingga
memudahkan
pengeluaran
dahak.

6. Batuk efektif
dapat
6. Ajarkan pasien batuk mempermudah
efektif pasien untuk
mengeluarkan
dahak
7. Meningkatkan
mobilisasi
sekresi yang
7. Lakukan fisoterapi dada
menganggu
oksigenasi

8. Terapi uap dapat

mengencerkan
8. Berikan terapi inhalasi
dahak yang
(nebulizer dengan obat
terdapat pada
combivent)
saluran
pernafasan
sehingga dapat
dikeluarkan.
9. Pemberian
9. Kolaborasikan dalam
oksigen dapat
 pemberian O2 membantu
pasien dalam
memperbaiki
pola nafas

2. Senin, 01 Hipertermia Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor 1. Hipertermia

Maret 2021 berhubungan tindakan keperawatan penyebab hipertermia merupakan salah satu
09.00 wita dengan proses selama 3x24 jam gejala atau
infeksi penyakit diharapkan masalah kompensasi tubuh
hipertermia dapat terhadap adanya
teratasi dengan infeksi baik secara
kriteria hasil : lokal maupun
1. Suhu tubuh sistemik. Hal ini
dalam rentang perlu diketahui
normal (36 – sebagai dasar dalam
37,5o C) rencana.
2. Badan pasien 2. Monitor suhu tubuh 2. Proses peningkatan
tidak teraba panas pasien. suhu menunjukan
3. Pasien tidak proses penyakit
lemas infeksius akut
3. Anjurkan keluarga untuk 3. Untuk mengganti
memberi minum sedikit cairan yang hialng
tapi sering. selama proses
evaporasi

4. Anjurkan untuk 4. Penggunaan pakaian

memakai pakaian yang yang tipis dapat
tipis dan menyerap membantu dalam
keringat menyerap keringat

5. Daerah dahi/ axila

5. Beri kompres air hangat merupakan jaringan
pada dahi/axila tipis dan terdapat
pembuluh darah
sehingga proses
vasodilatasi
pembuluh darah
lebih cepat sehingga
pergerakan molekul
 cepat. Kompres
hangat yang
diletakkan pada
lipatan tubuh dapat
membantu proses
evaporasi atau
penguapan panas
tubuh.
6. Obat antipiretik
6. Kolaborasi dalam
bekerja sebagai
pemberian antipiretik
pengatur kembali
pusat pengatur
panas.

D. IMPLEMENTASI
Tindakan Keperawatan Pada Pasien Ny. K Dengan Pneumonia
di Ruang Oleg RSUD Mangusada
Tanggal 01-04 Maret 2021
Hari/ Tgl/ Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Keprawatan
Senin, 01 Dx 1 - Memberikan posisi semi S : pasien mengatakan nyaman
Maret 2021 fowler dengan posisi yang diberikan
09.00 wita O : Pasien tampak nyaman

10.00 wita Dx 1,2 - Memonitor tanda-tanda vital O :TTV : TD :100/70 mmhg, Nadi :
90x/menit, RR : 26x/mnt, Suhu :
38,5°C

11.00 wita Dx 2 - Mengidentifikasi factor S : Pasien mengatakan semenjak 6

penyebab hipertermia minggu demam menggigil
keluar keringat dingin pada
malam hari

11.30 wita Dx 1 O : O2 sudah terpasang pada klien 2

- Delegatif dalam pemberian O2
lpm
2 lpm

12.00 wita Dx 1 O : Terapi inhalasi sudah diberikan

- Memberikan terapi inhalasi
dan tidak tampak adanya reaksi
(nebulizer dengan obat
 combivent) alergi

13.00 wita Dx 1 - Melakukan fisoterapi dada S : Pasien mengatakan masih susah

mengeluarkan dahaknya

S : Pasien mengatakan mengerti cara

14.00 wita Dx 1 - Mengajarkan teknik nafas
teknik nafas dalam
dalam
O : pasien tampak melakukan teknik
nafas dalam yang telah
diajarkan

O : Pasien tampak masih belum

15.00 wita Dx 1 - Mengajarkan pasien batuk
mampu mnegeluarkan dahaknya
efektif
secara optimal dan pasien masih
tampak sesak

16.00 wita Dx 1 - Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan akan

mengkonsumsi air hangat mengkonsumsi air hangat
seperti yang disarankan agar
mampu mengeluarkan dahak
 yang masih tertahan
O : Pasien tampak serius

17.00 wita Dx 1 - Mengauskultasi suara napas O : Terdengar suara nafas tambahan

ronchi. Frekuensi nafas pasien
26x/menit

20.00 wita Dx 2
- Memonitor suhu tubuh pasien O : Badan pasien teraba panas.
Suhu : 38,5oC

20.30 wita Dx 2 S : Pasien mengatakan akan

- Menganjurkan pasien untuk
memakai pakaian yang tipis memakai baju tipis untuk

dan menyerap keringat menyerap keringat

O : Pasien tampak kooperatif

S : keluarga pasien mengatakan akan

21.00 wita Dx 2
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan minum sedikit –
memberi minum sedikit tapi sedikit tapi sering pada pasien
sering.
O : Obat sudah diberikan,
22.00 wita Dx 2 - Delegatif dalam pemberian paracetamol diminum abis
antipiretik paracetamol 500 mg pasien dan tidak ada reaksi
alergi
Selasa, 02 Dx 1 & 2 - Memonitor tanda-tanda vital O :TTV : TD :100/70 mmhg, Nadi :
Maret 2021 90x/menit, RR : 24x/mnt, Suhu :
09.00 wita 38,3°C

09.30 wita Dx 1 - Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan nyaman

fowler dengan posisi yang diberikan
O : Pasien tampak nyaman dan rileks

10.00 wita Dx 2 - Delegatif dalam pemberian O : Obat sudah diberikan,

antipiretik paracetamol 500 paracetamol diminum abis
mg pasien dan tidak ada reaksi
alergi

11.00 wita Dx 1 - Mengajarkan teknik napas O : Pasien tampak melakukan teknik

dalam nafas dalam dengan benar

13.00 wita Dx 1 - Memberikan terapi inhalasi O : Pasien tampak melakukan terapi

 (nebulizer dengan obat inhalasi yang diberikan
combivent)

14.00 wita Dx 1 - Melakukan fisoterapi dada S : Pasien mengatakan dahaknya

belum mau keluar

14.30 wita Dx 1 - Mengajarkan pasien batuk S : Pasien mengatakan masih sesak

efektif dan dahaknya belum mau keluar
O : Pasien tampak melakukan batuk
efektif

20.00 wita Dx 1 & 2 - Memonitor tanda-tanda vital O : Hasil TTV : TD : 100/70 mmhg,
Nadi : 105x/menit, RR :
24x/menit, suhu 38°C

20.30 wita Dx 1 O : Masih terdengar suara nafas

- Mengauskultasi suara napas
tambahan ronchi
21.00 wita Dx 2
- Memberikan kompres air
O : Badan pasien teraba masih panas
hangat pada dahi
dan pasien tampak masih lemas
22. 00 wita Dx 2
O : Obat sudah diberikan,
- Delegatif dalam pemberian
paracetamol diminum abis
antipiretik paracetamol 500
pasien dan tidak ada reaksi
mg
alergi
Rabu, 03 Dx 1, 2 - Memonitor tanda-tanda vital O : Hasil TTV : TD :100/70 mmhg,
Maret 2021 Nadi : 90x/menit, RR : 23x/mnt,
09.00 wita Suhu : 37,8°C

09.30 wita Dx 1 - Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan nyaman

fowler dengan posisi yang diberikan
O : Pasien tampak nyaman dan rileks

10.00 wita Dx 2 - Delegatif dalam pemberian O : Obat sudah diberikan,

antipiretik paracetamol 500 paracetamol diminum abis
mg pasien dan tidak ada reaksi
alergi

11.00 wita Dx 1 - Mengajarkan teknik napas O : Pasien tampak melakukan teknik

dalam nafas dalam dengan benar
13.00 wita Dx 1 - Memberikan terapi inhalasi O : Pasien tampak melakukan terapi
(nebulizer dengan obat inhalasi yang diberikan
combivent)

14.00 wita Dx 1 - Melakukan fisoterapi dada S : Pasien mengatakan dahaknya

sudah sedikit-sedikit mau
keluar

14.30 wita Dx 1 - Mengajarkan pasien batuk S : Pasien mengatakan masih sedikit

efektif sesak dan dahaknya sudah
sedikit mau keluar
O : Pasien tampak melakukan batuk
efektif

20.00 wita Dx 1 & 2 - Memonitor tanda-tanda vital O : Hasil TTV : TD : 100/70 mmhg,
Nadi : 90x/menit, RR :
23x/menit, suhu 37,7°C

20.30 wita Dx 1 - Mengauskultasi suara napas O : Masih terdengar suara nafas

 tambahan ronchi

21.00 wita Dx 2 - Memberikan kompres air O : Badan pasien teraba masih anget
hangat pada dahi dan pasien tampak masih lemas

22. 00 wita Dx 2 O : Obat sudah diberikan,

Delegatif dalam pemberian
paracetamol diminum abis
antipiretik paracetamol 500
pasien dan tidak ada reaksi
mg
alergi

Kamis, 04 Dx 1 & 2 - Memonitor tanda-tanda vital O : Hasil TTV : TD : 100/80 mmhg,

Maret 2021 Nadi : 90x/menit, RR :
09.00 wita 22x/menit, suhu : 37,7°C

S : Pasien mengatakan nyaman

09.30 wita Dx 1 - Memberikan posisi semi
dengan posisi yang diberikan
fowler

10.00 wita Dx 2 - Delegatif dalam pemberian O : Obat sudah diberikan,

antipiretik paracetamol 500 paracetamol diminum abis
 mg pasien dan tidak ada reaksi
alergi

11.00 wita Dx 2 - Memberikan kompres air

S : Pasien mengatakan sudah tidak
hangat pada dahi
lemas lagi

O : Pasien tampak sudah di kompres

hangat

11.30 wita Dx 2 - Menganjurkan pasien untuk O : Pasien dan keluarga tampak

mengkonsumsi air hangat kooperatif selama menjalai
perawatan dan mau mengikuti
arahan yang diberikan

12.00 wita Dx 2
- Menganjurkan keluarga untuk
S : keluarga pasien mengatakan tetap
memakai pakaian yang tipis
memakaikan pakaian yang tipis dan
dan menyerap keringat
menyerap keringat pada pasien agar
demam pasien menurun

S : Keluarga pasien mengatakan

12.30 wita Dx 2 - Menganjurkan keluarga untuk setelah diberikan penjelasan
memberi minum sedikit tapi mengani konsumsi air yang
sering. cukup selama demam dapat
mencegah dehidrasi keluarga
tetap memberikan minum yang
cukup kepada pasien

13.00 wita Dx 1 O : Pasien tampak mengikuti arahan

- Mengajarkan teknik napas
yang diberikan untuk melakukan
dalam
teknik nafas dalam

O : Pasien tampak menghirup uap

14.00 wita Dx 1 - Memberikan terapi inhalasi
dan obat untuk melonggarkan
(nebulizer dengan obat
dahak dari alat nebulizer
combivent)
S : Pasien mengatakan nyaman dan
14.30 wita Dx 1 - Melakukan fisoterapi dada lega serta dahaknya sudah mau
keluar
 S : Pasien mengatakan sudah tidak
15.00 wita Dx 1 sesak lagi
- Mengajarkan pasien batuk
efektif O : Pasien tampak mampu
melakukan batuk efektif dan
mampu mengeluarkan dahaknya
secara optimal

O : Hasil TTV : TD : 110/80 mmhg,

Nadi : 94x/menit, RR :
16. 00 wita Dx 1, 2 - Memonitor tanda-tanda vital 20x/menit, suhu 37,4°C

O : Tidak terdengar adanya suara

nafas tambahan. Frekuensi
16.30 wita Dx 1
- Mengauskultasi suara napas nafas 20x/menit.
 E. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Kamis, 04 Maret 2021 Bersihan jalan nafas tidak efektif S : - Pasien mengatakan nyaman dengan
16.30 wita berhubungan dengan sekresi yang posisi yang diberikan
tertahan
- Pasien mengatakan nyaman dan
lega serta dahaknya sudah mau
keluar
- Pasien mengatakan sudah tidak
sesak lagi

O : - Pasien dan keluarga tampak

kooperatif selama menjalai
perawatan dan mau mengikuti
arahan yang diberikan

- Pasien tampak mengikuti arahan

yang diberikan untuk melakukan
teknik nafas dalam
- Pasien tampak menghirup uap dan
obat untuk melonggarkan dahak
dari alat nebulizer
- Pasien tampak mampu melakukan
batuk efektif dan mampu
mengeluarkan dahaknya secara
optimal
- Tidak terdengar adanya suara
nafas tambahan Frekuensi nafas
20x/menit
- TTV : TD : 110/80 mmhg, Nadi :
 94x/menit, RR : 20x/menit

A : Tujuan no 1 & 2 tercapai masalah

teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien yang

sudah tidak sesak dan dapat
mengeluarkan dahak, tetap anjurkan
pasien untuk untuk mengkonsumsi
air hangat, melakukan teknik batuk
efektif serta nafas dalam saat
penyakitnya kambuh atau tidak
dapat mengeluarkan dahaknya
Kamis, 04 Maret 2021 Hipertermia berhubungan dengan S : - Pasien mengatakan sudah tidak
16.30 wita proses infeksi penyakit lemas lagi

- Keluarga pasien mengatakan tetap

memakaikan pakaian yang tipis
dan menyerap keringat pada
pasien agar demam pasien
menurun
- Keluarga pasien mengatakan
setelah diberikan penjelasan
mengani konsumsi air yang cukup
selama demam dapat mencegah
dehidrasi keluarga tetap
memberikan minum yang cukup
kepada pasien
O : - Obat sudah diberikan, paracetamol
diminum abis pasien dan tidak ada
reaksi alergi
- Badan pasien tidak teraba panas,
 Suhu tubuh pasien 37, 4oC

A : Tujuan no 1,2 & 3 tercapai masalah

teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien yang suhu

normal atau tidak panas lagi namun
tetap anjurkan pasien untuk minum
sedikit tapi sering, untuk memakai
pakaian yang tipis dan menyerap
keringat serta beri kompres air hangat
pada dahi/axil serta minum
paracetamol sesuai resep dokter saat
panas kembali