PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ASTANAJAPURA
Jl. Raya KH.Wahid Hasyim Desa Mertapada Wetan Kec. Astanajapura
E-mail : pkmasjap@gmail.com
45181
PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : 500. 01/PKM-/ IV/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1. Nama : AHMAD KAELANI.S.Pd.I,M.Pd.I

Jabatan            : Kepala Madrasah

Unit Kerja       : MI PLUS AL USAMA

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Sekolah MI PLUS AL USAMA dan selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. zainal

Jabatan            : Kepala UPTD Puskesmas Astanajapura

Unit Kerja       : UPTD Puskesmas Astanajapura

Dalam hal ini bertindak atas nama UPTD Puskesmas Astanajapura Kabupaten    Cirebon, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat mengijinkan pelayanan kesehatan pada MI PLUS AL USAMA

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada MI PLUS AL USAMA

Pasal 2

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di
sekolah tersebut dan merupakan binaan UPTD Puskesmas Astanajapura.

3. pelayanan yang diberikan meliputi :

a. Pemeriksaan Penjaringan setiap 1 tahun sekali pada peserta didik baru.
b. Pemeriksaan berkala setiap 1 semester sekali pada kelas 4
c. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
d. Pemberian vitamin A atau obat cacing.
e. Penyuluhan tentang makanan yang sehat untuk anak  (GIZI Seimbang)
f. Penyuluhan kesehatan kepada siswa minimal setiap 1 (satu) tahun sekali.
g. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
h. Rujukan apabila diperlukan.
 i. Pelayanan tindakan gawat darurat pada saat kegiatan belajar mengajar dengan tidak dikenakan
biaya Tindakan / Gratis (diantar oleh Guru/ Wali murid).
j. Pembinaan Dokter Kecil Minimal 1tahun sekali
4. Pihak Sekolah mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru bagi Sekolah yg sudah menerapkan UKS.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 1 (satu) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan. 
e. Menyiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan untuk persiapan lomba Sekolah Sehat ketika
ditunjuk untuk mengikuti Lomba Sekolah Sehat Oleh Pembina UKS tingkat Kecamatan

Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia.

Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 5

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

Pasal 6

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat.

Pasal 7

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 5, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah
pihak.

Pasal 8

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua

Dibuat dan  ditandatangani

di Astanajapura

Pada tanggal. 24 Mei 2019

Pihak Pertama                                                               Pihak Kedua

Kepala MI PLUS AL USAMA Kepala UPTD Puskesmas Astanajapura

                                                   
AHMAD KAELANI,M.Pd.I                                               dr ZAENAL