Anda di halaman 1dari 82

REKAP PERHITUNGAN DAFTAR U

DOKTE
MASA PENILAIAN JANUARI TA

Nama : dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP : 198601102014032004
Jabatan
Golongan/ Ruang

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENG


PAK
NO UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN
LAMA
1 2 3 4
2018 2019 2020
I II I II I II
I UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Sekolah dan memperoleh
150 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
gelar/ ijazah
2). Pendidikan dan Pelatihan di Bidang
3 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Kedokteran dan mendapatkan STTPL
b. Pelayanan Kedokteran 29.5902 6.375 8.624 18.749 16.000 11.406 9.768
c. Pengembangan Profesi 0 0 0 0 0 0 0
d. Pengabdian Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 182.5902 6.375 8.624 18.749 16.000 11.406 9.768
II UNSUR PENUNJANG
a. Anggota Profesi 1.5 0.000 0.750 0.000 0.750 0.000 0.750
b. Seminar
16 3.000 0.000 0.000 2.000 2.000 2.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 17.50 3.000 0.750 0.000 2.750 2.000 2.750
JUMLAH TOTAL 200.090 9.375 9.374 18.749 18.750 13.406 12.518

Mengetahui,
Direktur RSUD Sawah Besar

dr. Budi Wibowo, MARS


NIP. 197703282006041017

Keterangan :
*) untuk Pejabat Fungsional kategori keterampilan yang memperoleh ijazah S-1 (Strata - Satu)/ D-4 (Diploma Empat) yang akan diangka
**) Tim Penilai Dinas Kesehatan
AP PERHITUNGAN DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
DOKTER MUDA
ASA PENILAIAN JANUARI TAHUN 2018 S/D DESEMBER 2021

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

T MENURUT INSTANSI PENGUSUL ANGKA KREDIT MENURUT TIM PENILAI


ANGKA
PERALIHAN
JA TAHUNAN KREDIT JUMLAH
*
JUMLAH PRESTASI KERJA TAHUNAN
BARU
5 6 7 8
2021 2018 2019 2020 2021
I II I II I II I II I

0.000 0.000 0.000 150.000

0.000 0.000 0.000 3.000


#REF! #REF! #REF! #REF!
0 0 0 0
0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!


#REF! #REF! #REF! #REF!

Jakarta, 31 Desember 2021


Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001

oma Empat) yang akan diangkat dalam JF Kategori Keahlian


NURUT TIM PENILAI
ANGKA
PERALIHAN
NAN KREDIT JUMLAH
*
BARU
9 10 11
2021
II

Jakarta, …..........................
Ketua Tim Penilai

Nama
NIP.
Instansi : RSUD Sawah Besar

1 NAMA
2 NIP/ NRK
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT
8 JABATAN
9 MASA KERJA GOL. LAMA
10 MASA KERJA GOL. BARU
11 UNIT KERJA

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUG

I PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit


KEDOKTERAN 1

B Pembuatan catatan medik


untuk pasien rawat jalan dan 4
rawat inap
B Pembuatan catatan medik
untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap

C Pelayanan Kesehatan Lainnya


Untuk Masyarakat 6

D Peningkatan derajat kesehatan


masyarakat dan pencegahan 8
penyakit

JUMLAH
II PENUNJANG TUGAS Peran serta dalam
DOKTER A seminar/lokakarya dalam 9
bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi


B 10
profesi dokter

JUMLAH

IV. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


1) Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsioal/teknis jabatan fungsional …
2) Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan
3) Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4) Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL


1) …..................
2) …..................
dst
VI. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1) …..................
2) …..................
dst

VII. CATATAN KETUA TIM PENILAI


1) …..................
2) …..................
dst
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER MUDA
NOMOR : …...................................

KETERANGAN PERORANGAN

EDITNYA

UNSUR YANG DINILAI

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN

Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10


0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh Tiap 10


0.3 Muda
dokter umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ Tiap 10


0.07 Muda
P3K tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien
Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi Tiap 10


0.05 Muda
dari luar atau keluar pasien

Menguji kesehatan individu Tiap 10 kasus 0.05 Muda

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya Semua


kali 1
sebagai peserta Jenjang

Semua
Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75
Jenjang

JUMLAH

fungsioal/teknis jabatan fungsional ….........


DIT
A

Masa Penilaian : Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2021

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH


- - - - - -

Jakarta, 30 Juni 2021


Pejabat Pengusul

dr. Budi Wibowo, MARS


NIP. 197703282006041017
Jakarta, …...............................

Nama Penilai 1
NIP.

Jakarta, …...............................

Nama Penilai 2
NIP.

Jakarta, …...............................

Nama Penilai 3
NIP.

Jakarta, …...............................
Ketua Tim Penilai

Nama
NIP.
LAPORAN BUL

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TU

1 2 3 4

I Pelayanan A Penyembuhan Penyakit


Kedokteran 1

B Pembuatan catatan medik untuk pasien


rawat jalan dan rawat inap 4

C Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk


Masyarakat 6

D Peningkatan derajat kesehatan


masyarakat dan pencegahan penyakit 8

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan
Keanggotaan dalam organisasi profesi
B 10
dokter
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
TAHUN 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS JUMLAH P
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
JANUARI
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10
0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien
Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10
0.07 Muda
tingkat sedang pasien
Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien
Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien
Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10
0.05 Muda
luar atau keluar pasien
Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH
Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
8 9 10
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

Mengetahui,
Atasan Langsung
dr. Finan Setianto Santana
NIP. 198303252014031001
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN JANUARI 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
GIATAN KEDOKTERAN

021

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 31 Januari 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

atna Meutia
02014032004
Laporan Harian
L

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN FEBRUARI 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
N KEDOKTERAN

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 28 Februari 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

ebruari 2021

atna Meutia
02014032004
Laporan Harian
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN MARET 2021

Nama Unit Organisasi


NIP Kab/ Kota
Jabatan Unit Kerja
Golongan/ Ruang

HASIL PELAKSANA JUMLAH


ANGKA JUMLAH
No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ANGKA
KREDIT KEGIATAN
OUTPUT JABATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pelayanan Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
Kedokteran 1 0.022 Muda 0 0
konsul pertama pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10
A Penyembuhan Penyakit 2 0.3 Muda 0 0
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


3 0.07 Muda 0 0
tingkat sedang pasien
Tiap 10
4 Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda 0 0
Pembuatan catatan medik untuk pasien pasien
B
rawat jalan dan rawat inap Tiap 10
5 Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda 0 0
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


6 0.05 Muda 0 0
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk luar atau keluar pasien
C
Masyarakat Tiap 10
7 Menguji kesehatan individu 0.05 Muda 0 0
kasus

Peningkatan derajat kesehatan


D 8 Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda 0 0
masyarakat dan pencegahan penyakit

JUMLAH

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai
Tugas Dokter A 9 kali 1 Semua Jenjang 0 0
dalam bidang kesehatan peserta
Keanggotaan dalam organisasi profesi
B 10 Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang 0 0
dokter

JUMLAH

Mengetahui, Jakarta, 31 Maret 2021


Atasan Langsung Yang Membuat

dr. Finan Setianto Santana dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198303252014031001 NIP. 198601102014032004
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN APRIL 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
ATAN KEDOKTERAN

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 30 April 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

atna Meutia
02014032004
Laporan Harian
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN MEI 2021

Nama Unit Organisasi


NIP Kab/ Kota
Jabatan Unit Kerja
Golongan/ Ruang

HASIL PELAKSANA JUMLAH


ANGKA JUMLAH
No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ANGKA
KREDIT KEGIATAN
OUTPUT JABATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I Pelayanan Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
Kedokteran 1 0.022 Muda 0 0
konsul pertama pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10
A Penyembuhan Penyakit 2 0.3 Muda 0 0
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


3 0.07 Muda 0 0
tingkat sedang pasien
Tiap 10
4 Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda 0 0
Pembuatan catatan medik untuk pasien pasien
B
rawat jalan dan rawat inap Tiap 10
5 Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda 0 0
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


6 0.05 Muda 0 0
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk luar atau keluar pasien
C
Masyarakat Tiap 10
7 Menguji kesehatan individu 0.05 Muda 0 0
kasus

Peningkatan derajat kesehatan


D 8 Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda 0 0
masyarakat dan pencegahan penyakit

JUMLAH

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai
Tugas Dokter A 9 kali 1 Semua Jenjang 0 0
dalam bidang kesehatan peserta
Keanggotaan dalam organisasi profesi
B 10 Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang 0 0
dokter

JUMLAH

Mengetahui, Jakarta, 31 Mei 2021


Atasan Langsung Yang Membuat

dr. Finan Setianto Santana dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198303252014031001 NIP. 198601102014032004
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN JUNI 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
ATAN KEDOKTERAN

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 30 Juni 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

atna Meutia
02014032004
Instansi : RSUD Sawah Besar

1 NAMA
2 NIP/ NRK
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT
8 JABATAN
9 MASA KERJA GOL. LAMA
10 MASA KERJA GOL. BARU
11 UNIT KERJA

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/TUG

I PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit


KEDOKTERAN 1

B Pembuatan catatan medik


untuk pasien rawat jalan dan 4
rawat inap
B Pembuatan catatan medik
untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap

C Pelayanan Kesehatan Lainnya


Untuk Masyarakat 6

D Peningkatan derajat kesehatan


masyarakat dan pencegahan 8
penyakit

JUMLAH
II PENUNJANG TUGAS Peran serta dalam
DOKTER A seminar/lokakarya dalam 9
bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi


B 10
profesi dokter

JUMLAH

IV. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


1) Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsioal/teknis jabatan fungsional …
2) Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan
3) Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4) Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL


1) …..................
2) …..................
dst
VI. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1) …..................
2) …..................
dst

VII. CATATAN KETUA TIM PENILAI


1) …..................
2) …..................
dst
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER MUDA
NOMOR : …...................................

KETERANGAN PERORANGAN

EDITNYA

UNSUR YANG DINILAI

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN

Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10


0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh Tiap 10


0.3 Muda
dokter umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ Tiap 10


0.07 Muda
P3K tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien
Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi Tiap 10


0.05 Muda
dari luar atau keluar pasien

Menguji kesehatan individu Tiap 10 kasus 0.05 Muda

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya Semua


kali 1
sebagai peserta Jenjang

Semua
Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75
Jenjang

JUMLAH

fungsioal/teknis jabatan fungsional ….........


DIT
A

Masa Penilaian : Bulan Juli s/d Bulan Desember Tahun 2021

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH


- - - - - -

Jakarta, 31 Desember 2021


Pejabat Pengusul

dr. Budi Wibowo, MARS


NIP. 197703282006041017
Jakarta, …...............................

Nama Penilai 1
NIP.

Jakarta, …...............................

Nama Penilai 2
NIP.

Jakarta, …...............................

Nama Penilai 3
NIP.

Jakarta, …...............................
Ketua Tim Penilai

Nama
NIP.
LAPORAN

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TU

1 2 3 4

I Pelayanan A Penyembuhan Penyakit


Kedokteran 1

B Pembuatan catatan medik untuk pasien


rawat jalan dan rawat inap 4

C Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk


Masyarakat 6

D Peningkatan derajat kesehatan


masyarakat dan pencegahan penyakit 8

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan
Keanggotaan dalam organisasi profesi
B 10
dokter
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
TAHUN 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS JUMLA
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
JULI
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10
0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien
Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10
0.07 Muda
tingkat sedang pasien
Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien
Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien
Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10
0.05 Muda
luar atau keluar pasien
Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH
N

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
8 9 10
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

Mengetahui,
Atasan Langsung
dr. Finan Setianto Santana
NIP. 198303252014031001
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN JULI 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
GIATAN KEDOKTERAN

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 31 Juli 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

atna Meutia
02014032004
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN AGUSTUS 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
GIATAN KEDOKTERAN

2021

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 30 Agustus 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

gustus 2021

atna Meutia
02014032004
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN SEPTEMBER 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
ATAN KEDOKTERAN

021

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 30 September 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

eptember 2021

atna Meutia
02014032004
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN OKTOBER 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
GIATAN KEDOKTERAN

2021

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 31 Oktober 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

ktober 2021

atna Meutia
02014032004
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN NOVEMBER 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
ATAN KEDOKTERAN

21

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 30 November 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

ovember 2021

atna Meutia
02014032004
Laporan Harian

Nama
NIP
Jabatan
Golongan/ Ruang

No UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN/ TUGAS

1 2 3 4

I Pelayanan
Kedokteran 1

A Penyembuhan Penyakit 2

4
Pembuatan catatan medik untuk pasien
B
rawat jalan dan rawat inap
5

6
Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk
C
Masyarakat
7

Peningkatan derajat kesehatan


D 8
masyarakat dan pencegahan penyakit

II Penunjang Peran serta dalam seminar/lokakarya


Tugas Dokter A 9
dalam bidang kesehatan

Keanggotaan dalam organisasi profesi


B 10
dokter
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEDOKTERAN
DOKTER MUDA
BULAN DESEMBER 2021

HASIL PELAKSANA
ANGKA
URAIAN KEGIATAN/ TUGAS KERJA/ TUGAS
KREDIT
OUTPUT JABATAN
4 5 6 7
1 2 3 4 5
Melakukan pelayanan medik umum Tiap 10
0.022 Muda
konsul pertama pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter Tiap 10


0.3 Muda
umum komplekas tk. I pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K Tiap 10


0.07 Muda
tingkat sedang pasien

Tiap 10
Membuat catatan medis rawat jalan 0.02 Muda
pasien

Tiap 10
Membuat catatan medik rawat inap 0.04 Muda
pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari Tiap 10


0.05 Muda
luar atau keluar pasien

Tiap 10
Menguji kesehatan individu 0.05 Muda
kasus

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.4 Muda

JUMLAH

Mengikuti seminar atau lokakarya sebagai


kali 1 Semua Jenjang
peserta

Aktif sebagai anggota IDI tahun 0.75 Semua Jenjang

JUMLAH

Mengetahui,
Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
GIATAN KEDOKTERAN

2021

Unit Organisasi
Kab/ Kota
Unit Kerja

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

8
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jakarta, 31 Desember 2021


Yang Membuat

dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP. 198601102014032004
JUMLAH
JUMLAH
ANGKA
KEGIATAN
KREDIT
9 10
28 29 30 31

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

esember 2021

atna Meutia
02014032004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Finan Setianto Santana
NIP : 198303252014031001
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata/ III C
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja : RSUD Sawah Besar

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP : 198601102014032004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata / III C
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : RSUD Sawah Besar

Telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7
Melakukan pelayanan medik umum 4 Januari s.d 30 Tiap 10
1 #REF! 0.022 #REF!
konsul pertama Juni 2021 pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter 4 Januari s.d 30 Tiap 10
2 #REF! 0.3 #REF!
umum komplekas tk. I Juni 2021 pasien
Melakukan tindakan darurat medik/ P3K 4 Januari s.d 30 Tiap 10
3 #REF! 0.07 #REF!
tingkat sedang Juni 2021 pasien
4 Januari s.d 30 Tiap 10
4 Membuat catatan medis rawat jalan #REF! 0.02 #REF!
Juni 2021 pasien
4 Januari s.d 30 Tiap 10
5 Membuat catatan medik rawat inap #REF! 0.04 #REF!
Juni 2021 pasien
Melayani atau menerima konsultasi dari 4 Januari s.d 30 Tiap 10
6 #REF! 0.05 #REF!
luar atau keluar Juni 2021 pasien
4 Januari s.d 30 Tiap 10
7 Melakukan penyuluhan medik #REF! 0.4 #REF!
Juni 2021 pasien
4 Januari s.d 30 Tiap 10
8 Menguji kesehatan individu #REF! 0.05 #REF!
Juni 2021 pasien

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Juni 2021


Atasan Langsung
dr. Finan Setianto Santana
NIP. 198303252014031001
Keterangan/
bukti fisik

8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Finan Setianto Santana
NIP : 198303252014031001
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata/ III C
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja : RSUD Sawah Besar

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP : 198601102014032004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata / III C
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : RSUD Sawah Besar

Telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran sebagai berikut :


Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Melakukan pelayanan medik umum 1 Juli s.d 31 Tiap 10


1 #REF! 0.022 #REF!
konsul pertama Desember 2021 pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter 1 Juli s.d 31 Tiap 10


2 #REF! 0.3 #REF!
umum komplekas tk. I Desember 2021 pasien

Melakukan tindakan darurat medik/ P3K 1 Juli s.d 31 Tiap 10


3 #REF! 0.07 #REF!
tingkat sedang Desember 2021 pasien

1 Juli s.d 31 Tiap 10


4 Membuat catatan medis rawat jalan #REF! 0.02 #REF!
Desember 2021 pasien

1 Juli s.d 31 Tiap 10


5 Membuat catatan medik rawat inap #REF! 0.04 #REF!
Desember 2021 pasien

Melayani atau menerima konsultasi dari 1 Juli s.d 31 Tiap 10


6 #REF! 0.05 #REF!
luar atau keluar Desember 2021 pasien

1 Juli s.d 31 Tiap 10


7 Melakukan penyuluhan medik #REF! 0.4 #REF!
Desember 2021 pasien
1 Juli s.d 31 Tiap 10
8 Menguji kesehatan individu #REF! 0.05 #REF!
Desember 2021 pasien

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Desember 2021


Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
Keterangan/
bukti fisik

8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Finan Setianto Santana
NIP : 198303252014031001
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata/ III C
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja : RSUD Sawah Besar

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP : 198601102014032004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata / III C
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : RSUD Sawah Besar

Telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran sebagai berikut :


Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
Mengikuti seminar atau lokakarya 4 Januari s.d 30
1 Tiap kali 1 0.000
sebagai peserta Juni 2021
4 Januari s.d 30
2 Aktif sebagai anggota IDI Tiap tahun 0.75 0.000
Juni 2021

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Juni 2021


Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
Keterangan/
bukti fisik

8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Finan Setianto Santana
NIP : 198303252014031001
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata/ III C
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja : RSUD Sawah Besar

Menyatakan bahwa :

Nama : dr. Fadhilla Ratna Meutia


NIP : 198601102014032004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Penata / III C
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : RSUD Sawah Besar

Telah melakukan kegiatan pelayanan kedokteran sebagai berikut :


Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7

Mengikuti seminar atau lokakarya 1 Juli s.d 31


1 Tiap kali 1 0.000
sebagai peserta Desember 2021

1 Juli s.d 31
2 Aktif sebagai anggota IDI Tiap tahun 0.75 0.000
Desember 2021

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 30 Juni 2021


Atasan Langsung

dr. Finan Setianto Santana


NIP. 198303252014031001
Keterangan/
bukti fisik