dhkjahdkjahdjahdkahkdj

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto
Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang
Jabatan : Dokter Penanggung jawab
Bersama ini kami mengajukan Permohonan untuk mendapatkan ijin tetap sarana
kesehatan berbentuk Balai Pengobatan
Kami dengan :
Nama : KLINIKITA KEDUNGMUNDU
Alamat : Jl. Kedungmundu Raya
Ruko Graha Wahid No Kedungmundu
Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Semarang
Penanggung Jawab : dr. Maulana Adrian Soekamto

Sebagai bahan pertimbangan, berkas persyaratan Ijin kami lampirkan dalam permohonan ini.
Demikian Permohonan kami, dan besar harapan atas kebijaksanaannya kami sampaikan
terima kasih.

Semarang, 16 Januari 2008

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Form A1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Contoh Surat Perijinan Klinik

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung jawab

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan

kesehatan swasta

2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota Semarang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 16 Januari 2008

Yang Membuat Pernyataan

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung jawab

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia dan sanggup membina peran serta masyarakat setempat dalam kegiatan
kesehatan di lingkungan kami

2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kota

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 16 Januari 2008

Mengetahui

Dr. Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A3

SURAT PERNYATAAN IPAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl. Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup mengelola segala limbah medis maupun non medis yang dihasilkan dari
klinik yang kami kelola

2. Sanggup menjalin kerja sama dengan instansi yang berwenang untuk pengelolaan
limbah apabila terdapat beberapa limbah yang tidak bisa kami kelola sendiri

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Semarang, 16 Januari 2008

Mengetahui

Dr. Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A4

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN LISTRIK DAN AIR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl.Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini kami menerangkan bahwa Balai Pengobatan kami :

Nama : KLINIKITA KEDUNGMUNDU

Alamat : Jl. Kedungmundu Raya

Ruko Graha Wahid No Kedungmundu
Kelurahan Sambiroto Kecamatan Tembalang Semarang
Menggunakan listrik jasa PLN dan dalam penggunaan airnya menggunakan Jasa PDAM

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya

Semarang, 16 Januari 2008

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 Form A5

DAFTAR KETENAGAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Soekamto

Alamat : Jl.Alamat Palsu Semarang

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai tenaga yang dibutuhkan untuk KLINIKITA
KEDUNGMUNDU sebagai berikut :

No Nama Pendidikan Keterangan

1 Dr. Maulana Adrian Dokter Umum Penanggung Jawab

2 Soekamto Dokter Umum Pelaksana harian

3 Dr. Tri Puji Rahayu Dokter Umum Pelaksana harian

4 Dr. Joko Setiyanto Dokter Umum Pelaksana harian

5 Dr. Sari Dewi M. Dokter Umum Pelaksana harian

6 Dr. M. Ihsan Wahyudi SPK Perawat

xx Nuryanti Akademi Keperawatan Perawat

8 Sri Winarni Akademi Keperawtan Perawat

Nurul Ismawati

Semarang, 16 Januari 2008

Pemohon

dr. Maulana Adrian Soekamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 SURAT KETERANGAN STATUS BANGUNAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr.Maulana Adrian Sukamto
Alamat : Jl.Alamat Palsu Semarang

Menerangkan bahwa status tanah dan bangunan di Jl.Kedungmundu Raya, Ruko Graha
Wahid no xx,Kelurahan Sambiroto, Kecamatan Tembalang, Semarang yang dipergunakan
sebagai balai pengobatan adalah Milik Sendiri dengan fotokopi serah terima jual beli
terlampir
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan kemudian untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Pemohon

dr.Maulana Adrian Sukamto

Contoh Surat Perijinan Klinik

 DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

PERALATAN MEDIS
1.Tempat tidur periksa
2.Tensimeter dewasa, anak
3.Termometer
4.Stetoskop dewasa, anak
5.Tongespatell
6.Palu reflek
xx.Senter baterai
8.Bedah minor set
9.Timbangan berat badan
10.Alat ukur tinggi badan
11. Oksigen 1 mm3

PERALATAN NON MEDIS

1.Meja tulis dan kursi
2.Kursi/bangku pasien
3.Almari tempat obat
4.Meja tempat obat
5.Kipas Angin
6.Jam dinding
xx.Kalender
8.Wastafel dan sabun pembersih
9.Tempat sampah
10.Mangkok dan mortir pembuat puyer

Contoh Surat Perijinan Klinik

OBAT-OBATAN :
4 Ultrasound 40,000

Contoh Surat Perijinan Klinik