YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS

Y A YE D I R A N
STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI K I

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATANR

K A

A
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri YA A

D
H U S
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

“GINEKOLOGI”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................

DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL ..........

I.PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : ............ Nama : ...................
Umur : ............ Umur : ……………
Pendidikan : ............ Pendidikan : ……………
Pekerjaan : ............ Pekerjaan : …................
Status perkawinan : ............ Alamat : ...................
Agama : ............
Suku : ............
Alamat : ............
No. CM : ............
Tangal MRS : ............
Tanggal Pengkajian : ............
Sumber informasi : ............

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
...............................................................................................................

2. Keluhan saat dikaji

...............................................................................................................

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur .......... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : .................... Lamanya : .....................................
 Keluhan : ....................
 HPHT : ....................

b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : ....................kali Lama : ................. tahun.

c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Lase Infeksi Pedarahan Jenis BB Pj
kehamilan rasi kelamin

d. Riwayat Keluarga Berencana :

  Akseptor KB : jenis ............... Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : .......................

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
.............................................................................................................
 Nutrisi/ metabolic
............................................................................................................
 Pola eliminasi
.............................................................................................................
 Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

 Oksigensi:
.....................................................................................................................................
 Pola Tidur dan istrahat
.....................................................................................................................................
 Pola perseptual
.....................................................................................................................................
 Pola persepsi diri
.....................................................................................................................................
 Pola seksual dan reproduksi
.....................................................................................................................................
 Pola peran-hubungan
.....................................................................................................................................
 Pola manajemen koping stress
.....................................................................................................................................
 Sistem nilai dan keyakinan
.....................................................................................................................................
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda fital : TD ............. N .............. RR .............. T ...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Tubuh
 o Warna :……………………………………………
o Lanugo :……………………………………………
o Vernix :……………………………………………

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : …………..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o keputihan : .....................................

Perineum dan anus

o Perineum : .....................................
o Hemoroid : ......................................

Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : .......................................
Pemeriksaan Reflek : ............................

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium : .................................
 Pemeriksaan radiologik :..................................

G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN/TERAPI

Kediri, ............................................ 2019

Pemeriksa

(……………………………….……..)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :………………No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

DIAGNOSA ( SOAP )