4 - C. Format Pengkajian Anak 2021
4 - C. Format Pengkajian Anak 2021
Y A YE D I R A N
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K I
K A
A
R Y
A H U SA
D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK
I. DATA UMUM
Nama : ……………………………………………………………
Ruang :
No. Register :
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama :
Suku Bangsa :
Bahasa :
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penanggung jawab : …………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ............................................................................................
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram:
3. Tindakan operasi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
4. Riwayat alergi
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. Kecelakaan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
6. Imunisasi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (DDST ATAU KPSP)
1. Motorik Kasar
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Motorik Halus
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Personal Sosial
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Bahasa
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Lingkungan rumah
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
VI. POLA FUNGSI KESEHATAN
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi
Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan
4) Diit khusus
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Konsistensi
Bau
Warna
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama sakit
2) Dada/Thorak
3) Abdomen/Perut
5) Genetalia
B. ( B1 – B6 )
1) B1 (Breathing)
2) B2 (Blood)
3) B3 (Brain)
4) B4 (Bladder)
5) B5 (Bowel)
6) B6 (Bone)
C. Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium
2) Radiologi
D. Terapi
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain
PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK
DATA UMUM
Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label status
klien.
Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.
No. Register
Diisi nomor register pasien.
Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.
Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan
Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha
Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA
Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.
Alamat
Ditulis secara jelas.
Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.
Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.
Pendidikan Terakhir
Golongan Darah
Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.
Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.
Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.
II. DATA DASAR
Keluhan Utama : Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan
keluhan yanng membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan
utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada saat dilakkukan pengkajian.
Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit
Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?
R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?
S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?
T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?
KETERANGAN:
= laki-laki = meninggal
= cerai
3. Tindakan operasi
Riwayat operasi yang pernah dialami oleh bayi atau anak
4. Riwayat alergi
Riwayat alergi serta penyebab alergi yang pernah dialami oleh anak
5. Kecelakaan
Riwayat kecelakaan yang pernah dialami
6. Imunisasi
Imunisasi apa saja yang pernah dilakukan : imunisasi dasar, imunisasi
ulang/boster yang meliputi jenis, waktu, frekueni, efek samping dan alasan
jika tidak melakukan imunisasi.
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh : pengasuh anak atau bayi mulai dari baru lahir sampai saat ini
2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara : status anak dalam keluarga,
serta hubungan anak dengan anggota keluarga yang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi
Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Gangguan Tidur
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan
5. Pola Eliminasi
Menggambarkan keadaan elliminasi klien sebelum sakit sampai dengan saat sakit
( saat ini). Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya dibuatkan
deskripsi singkat dan jelas tentang keluhan yang dimaksud.
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama
sakit
3. Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll
4. Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain