PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BICOLI
KECAMATAN MABA SELATAN
Jln.Meleu, Desa Kasuba Kode Pos 97862 No Hp.081243642087 Email:pkmbicoli19@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN LIMBAH MEDIS

Nomor : 445/ /PKM-BCL/XI/2021

Pada hari ini,,,,,,,,,,,,,,,, Tanggal,,,,,,,,,,,,,,,,September 2021, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
Disebut Pihak Pertama :

Nama : Johan Sunet, A.Md.KL

NRPK : 28.7.0712092
Jabatan : Pengelola Program Kesling

Selanjutnya Disebut Pihak Kedua

Nama :
NRPK :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Limbah Medis Vaksinasi Dan
Limbah Medis Fasyankes sebanyak 11,6 Kg (sebelas kilo koma enam gram) daftar lampiran
terlampir. Pihak Kedua telah menerimanya dalam keadaan dikemas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dimusnahkan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(……………………….) Johan Sunet, A.Md.KL

NIP. NRPK. 28.7.0712092

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Amriah Djaelani, Amd, Keb

Nip. 19730702 200012 2 005