” ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

A DENGAN SYOK SEPTIK

DI RG. ICU RSUD dr.H.SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS ”

OLEH :
KARDIYANTO
NIM : 20.300.0126

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2021
 ” ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A DENGAN SYOK SEPTIK
DI RG. ICU RSUD dr.H.SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS ”

OLEH :
KARDIYANTO, S. Kep
NIM. : 20.300.0126

Banjarmasin, 10 Desember 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Agustina ) ( Budi anggraini S.Kep.,Ners )

 ” ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A DENGAN SYOK SEPTIK
DI RG. ICU RSUD dr.H.SOEMARNO SOSTROATMODJO
KUALA KAPUAS ”

1. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Kapuas Rt.04
Tgl masuk RS : 30 November 2021
Tgl pengkajian : 30 November 2021
Nomor register : -
Alasan masuk : Sesak nafas, badan panas, lemas, tidak mau makan
minum
Dignosa medis : Syok Septik
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan
Keluarga klien mengatakan badan klien panas dan lemas sejak tadi pagi dan pada
pada sore harinya pasien sesak nafas.
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo tanggal 30 November
2021 pada pukul 19.00 WIB dengan keluhan sesak nafas, badan panas, dan lemas
dengan kesedaraan somnolen.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki Diabetes Melitus (DM).
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki keturunan penyakit Diabetes Melitus
(DM).
3. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Sejak pagi tadi badan pasien panas dan lemas disertai makan dan minum hanya
sedikit. Pada sore harinya pasien dikeluhkan sesak nafas dan kesedarannya sudah
menurun.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : Samnolen
Vital sign · TD : 90 / 60 mmHg · Temp : 37° C
· Nadi : 105 x / mt · Resp : 24 x /mt.
b. Kulit
 Elastisitas kulit baik, turgor cepat kembali, kelembaban kulit cukup.
 Lesi (-)
 Tidak ada tanda dan gejala peradangan.
c. Kepala
 Bentuk simetris, warna rambut hitam & tipis, tampak adanya uban.
 Distribusi merata.
 Kotoran kulit kepala / ketombe (+), kepala pusing.
d. Penglihatan
 Gerakan bola mata simetris.
 Refleks terhadap cahaya (+).
 Pasien menggunakan alat bantu kaca mata minus.
e. Penciuman & Hidung
 Bentuk hidung simetris.
 Pernafasan cuping hidung (+).
 Penciuman berfungsi baik, dapat membedakan bau alkohol dan minyak angin
f. Pendengaran & Telinga
 Bentuk telinga dextra dan sinistra simetris.
 Tidak terdapat adanya sekret.
 Pendengaran kurang baik
g. Mulut
 Mukosa bibir lembab. Lidah bersih, warna merah muda.
 Warna gusi merah muda, gejala peradangan (-).
  Tidak terdapat adanya plak atau karang gigi.
h. Leher
 Pulsasi vena jugularis (+), teraba kuat.
 Jugularis vena preasure (-)..
 Pasien menggunakan otot bantu pernafasan
i. Dada / Pernafasan / Sirkulasi
 Bentuk simetris, retraksi dinding dada (+).
 Fremitus vokal dextra sinistra simetris.
 Auskultsi Bj 1 & Bj 2 tunggal, tidak terdengar bunyi gallop (Bj 3).
 Terdengar bunyi nafas tambahan ( ronchi )
 Jantung : - inpeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis
sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-)
j. Abdomen
 Inpeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak  tampak adanya
trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena
pembuluh darah vena pada abdomen
 Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites
tidak ada
 Perkusi : Suara abdomen tympani
 Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/ menit
k. Sistem reproduksi
 Jenis kelamin laki-laki.
 Mempunyai anak 2 orang, keduanya laki-laki, berusia 20 th dan 16 th.
j. Ekstremitas
 Status sirkulasi : Nadi radialis teraba 105 x/menit, CRT <3 detik. Akral dingin
 Kedaan injury : terdapat edema pada ekremitas bawah (kaki kanan dan kiri).

5. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL & SPIRITUAL

a. Aktivitas & Istirahat
 Aktivitas sehari-hari sebagai petani
  Istirahat siang ± 2 jam sehari, istirahat malam ± 6 – 7 jam setiap malam
b. Personal hygiene
 Pola mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari.
 Sumber air bersih
 Pola ganti baju 2 x sehari.
c. Nutrisi
 Pola makan 3 x sehari, terdiri dari lauk & pauk.
 Minum air putih ± 5 – 7 gelas perhari.
 Suka minum air kopi setiap pagi hari.
d. Eliminasi
 Pola BAB 2 x sehari, biasanya pada pagi hari.
 Pola BAK 5 – 7 x sehari, pasien mengeluh saat BAK terasa nyeri
e. Sexualitas
 Lamanya menikah 32 tahun.
 Mempunyai istri yang berusia 44 tahun.

f. Psikososial
 Istri pasien tampak cemas terhadap penyakit yang diderita suaminya
g. Spiritual
 Pasien beragama Islam, sebelum sakit menurut istri pasien suaminya
melaksanakan ibadah sholat 5 waktu. Istri pasien percaya penyakti ini cobaan
dari Tuhan YME.
6. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN.
a. Hasil Laboratorium
Jumlah Leukosit : H 17,85 10^3/UL (4,0-10,0)
Jumlah eritrosit : L 4,32 10^6/UL (4,5-6,2)
Hemoglobin : L 12,4 g/dL (13-18)
Hematokrit : L 36,3 % (40-54)
RDW-CV : H 16,6 % (11-16)
Neutrofil : H 95,5 % (50-70)
Limfosit : L 1,7 % (20-40)
SGOT : H 45 U/L (0-37)
Glukosa sewaktu : H 261 mg/dL (80-200)
 Ph : H 7,55 (7,35-7,45)
PO2 : LL 77 mmHg (80-100)

b. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

-
c.Terapi Dokter :
 IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
 O2 NRM 10 lpm
 Sanmol 3 x 1 fls
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF MASALAH

ETIOLOGI

1. Data Subyektif : Syok sepsis Gangguan pertukaran gas

Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak nafas dan Hipoperfusi/kekurangan
oksigen
badannya lemas.
Data Obyektif :
Hipoksia
a. Pasien tampak sesak
b. Pasien dengan kesadaran
Gangguan pertukaran gas
samnolen
c. RR : 24 x/mnit
d. Nadi : 105 x/mnit
e. Pasien tampak
menggunakan retraksi
otot dada
2. Data Subyektif :
Ketidakefektifan pola Penggunaan otot bantu
Keluarga pasien mengatakan nafas pernafasan
pasien sesak nafas
Data Obyektif :
a. Pernafasan pasien 24
x/mnit
b. Pasien tampak sesak
c. Pasien tampak
menggunakan otot bantu
pernafasan
3. Data Subyektif : Masuknya bakteri dan Hipertermi
Keluarga pasien mengatakan virus ke dalam sirkulasi
badan pasien panas sejak tadi
pagi Sepsis
Data Obyektif :
Suhu : 37° C Hipetermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane aveolar-kapiler
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penggunaan otot bantu pernafasan
3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
N HARI &
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
O TANGGAL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Selasa 1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Berikan O2 dengan 1. Mempertahankan jalan 1. Memberikan O2
30-11-21 pertukaran gas Tindakan menggunakan non nafas yang adekuat dengan menggunakan
berhubungan dengan keperawatan rebreathing mask non rebreathing mask
perubahan Gangguan
pertukaran Gas 2. Auskultasi suara nafas, 2. Untuk mendeteksi ada / 2. Mencatat dan
membrane aveolar-
pada pasien dapat catat adanya suara tidanya suara nafas mendengarkan
kapiler teratasi ada/tidanya bunyi
tambahan tambahan
Ditandai dengan :
suara nafas tambahan
Data Subyektif : 3. Monitor respirasi dan 3. Untuk mengetahui
Keluarga pasien status O2 adanya perubahan nilai 3. Memonitoring
mengatakan pasien pada O2 respirasi dan status O2
sesak nafas dan
badannya lemas.
Data Obyektif : 4. Catat pergerakan dada, 4. Untuk menentukan 4. Mencatat pergerakan
amati kesimetrisan, perkembangan dada,amati
a. Pasien tampak
penggunaan otot peningkatan kekuatan kesimetrisan,pengguna
sesak tambahan. an otot tambahan.
b. Pasien dengan otot pada pasien
kesadaran
samnolen 5. Berikan posisi semi 5. Membantu 5. Memberikan posisi semi
c. RR : 24 x/mnit fowler tinggi atau duduk meningkatkan ventilasi fowler tinggi atau duduk
d. Nadi : 105 membungkuk kedepan dan ogsigenasi yang membungkuk kedepan
x/mnit adekuat
e. Pasien tampak
menggunakan
retraksi otot
dada
2 Selasa
30-11-21 2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan Terapi oksigen 1. Supaya nafas lebih 1. Mempertahankan
nafas berhubungan tindakan 1. Pertahankan kepatenan efektif kepatenan jalan nafas
keperawatan jalan nafas 2. Membantu pola nafas 2. Mempersiapkan
dengan penggunaan diharapkan status 2. Siapkan peralatan menjadi efektif peralatan oksigen dan
otot bantu pernafasan pernafasan : oksigen dan berikan 3. Untuk memenuhi berikan melalui system
ventilasi dengan melalui system kebutuhan oksigen pasien humidifier
ditandai dengan kriteria hasil : humidifier 4. Untuk melihat ada/tidak 3. Memberikan oksigen
Data Subyektif : 1. Frekuensi pern 3. Berikan oksigen adanya aliran oksigen tambahan seperti yang
fasan tidak ada tambahan seperti yang yang masuk diperintahkan
Keluarga pasien deviasi dari diperintahkan 5. Untuk memulihkan organ 4. Memonitor aliran
mengatakan pasien kisaran normal 4. Monitor aliran oksigen pernafasan pasien oksigen
2. Irama 5. Monitor efektifitas 6. Mengamati tanda-tanda 5. Memonitor efektifitas
sesak nafas pernafasan tidak terapi oksigen kekurangan asupan terapi oksigen
Data Obyektif : ada deviasi dari 6. Amati tanda-tanda oksigen 6. Mengamati tanda-tanda
kisaran normal hipoventialsi induksi hipoventialsi induksi
a. Pernafasan pasien 3. Suara perkusi oksigen oksigen
24 x/mnit nafas tidak ada
deviasi dari
b. Pasien tampak sesak kisaran normal
c. Pasien tampak 4. Kapasitas vital
tidak ada deviasi
menggunakan otot dari kisaran
bantu pernafasan normal

3 Selasa 3. Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu dan 1. Untuk mengetahui 1. Memonitor suhu dan
30-11-21 berhubungan dengan tindakan tanda-tanda vital kenaikan suhu tubuh dan tanda-tanda vital
proses infeksi keperawatan lainnya tanda-tanda vital pada lainnya
ditandai dengan Hipertermi pada pasien secara tiba
keluarga pasien pasien teratasi
mengatakan badan
pasien panas sejak 2. Kolaborasi dalam 2. Untuk menurunkan panas
tadi pagi dengan pemeberian obat pada suhu tubuh pasien 2. Melakukan kolaborasi
suhu 37° C. antipiretik dalam pemeberian obat
Data Subyektif : antipiretik
Keluarga pasien 3. Dorong konsumsi cairan 3. Menstabilkan ciaran
dalam tubuh untuk 3. Memberikan konsumsi
mengatakan badan
pasien dengan cairan
pasien panas sejak hipertermi
tadi pagi
Data Obyektif :
Suhu : 37° C
 EVALUASI

Hari/Tgl/ja No.D Evalausi TTD

m x
Selasa 1 S:
30-11-21 - Sesak nafas pasien sudah mulai berkurang
O:
- Keadaan Umum : Cukup
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 4-5-6
- TTV :
Tekanan darah : 104/71 mmHg
Nadi : 72 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
SPO2% : 97 %
A:
- Masalah Sebagian teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

Selasa 2 S : Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak

30-11-21 sesak
O : 20 x/mnit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Selasa 3 S : Keluarga pasien mengatakan badan pasien tidak

30-11-21 panas lagi
O : Suhu 36° C.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi