SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
No. SIP/STR/Sertifikasi :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana
atau kejahatan apapun, serta saya siap membuktikkannya dengan menyertakan SKCK apabila
pihak Rumah Sakit Umum Daerah Pesanggrahan memintanya.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat ini tidak benar,
maka saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Rumah
Sakit Umum Daerah Pesanggrahan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan dan penuh rasa
tanggungjawab, tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.

Jakarta, 22 April 2021