Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lengkap :
TTL :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mempunyai hubungan keluarga


(Orangtua/Mertua/kakak/adik/kakak ipar/adik ipar) yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Pesanggrahan.

Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada Rumah Sakit Umum Daerah
Pesanggrahan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.

Jakarta, 21 April 2021

Anda mungkin juga menyukai