SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Fransisca Maureen Natasya
TTL : Jakarta, 15 Januari 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tebet Barat Dalam VIIE/21, Kel. Tebet Barat, Kec. Tebet
Agama : Katolik
Pendidikan : Profesi Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mempunyai hubungan keluarga

(Orangtua/Mertua/kakak/adik/kakak ipar/adik ipar) yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Jati Padang.

Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada Rumah Sakit Umum Daerah
Jati Padang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.

Jakarta, 05 Agustus 2021

(Fransisca Maureen Natasya)