KASUS MOLA HIDATIDOSA

Kepada yth : Dokter ahli Obgin di RS Sanglah

Bersama ini kami mengirim Ny. Sekar, dengan perdarahan pervaginam. Penderita
juga mengeluh mual dan muntah. Tidak haid sejak 3 bulan dan pernah tes
kehamilan positif . Mohon penanganan selanjutnya. Terima kasih
Bidan Delima

RESUME : Wanita, 32 tahun, perdarahan pervaginam, telat haid 3 bulan.

KOMPETENSI YANG DIHARAPKAN :

- Managemen perdarahan pervaginam pada kehamilan awal
- Menentukan anamnesis dan pemeriksaan fisik mola hidatidosa
- Menentukan pemeriksaan penunjang mola hidatidosa
- Melakukan penanganan mola hidatidosa
- Menentukan prognosis dan follow up mola

PERTEMUAN I :
PERAN : PASIEN : TEMPAT : RUANG GAWAT DARURAT
Penguji :
Saudara seorang ahli Obgin, saya sebagai Ny. S di Ruang Gawat Darurat.
Silakan saudara anamnesis dan lakukan pemeriksaan

Kandidat :
Memperkenalkan diri dan menjelaskan tentang rencana anamnesis dan
pemeriksaan.

o Selamat siang saya dr XXX saya yg akan menangani ibu.

o (Karena pasien diantar dengan keterangan perdarahan pervaginam saya
lakukan primary survey terlebih dahulu)
o (Saya pastikan kesadarannya? Sadar, tampak pucat) Bu, saya periksa tanda
vitalnya ya..

Melihat kondisi ibu yang pucat dan nyeri perut bawah diputuskan untuk melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik sembari melakukan tindakan kegawatdaruratan.

o Melakukan pemeriksaan tanda vital:

PENILAIAN AWAL (Primary Survey)

- Penderita sadar, tampak pucat
- Tanda vital : T 90/60, Nadi 110/menit

o Bagaimana dengan perdarahannya dok? Apakah aktif?

- Tampak perdarahan pervaginam (fluksus +)

o (Dikarenakan tensi dan perdarahan yang aktif  memanggil bantuan untuk

penatalaksanaan kegawatdaruratan)
o Melakukan pemeriksaan Airway, memberikan oksigen
o Melakukan pemasangan infus sambil melakukan pemeriksaan Hb, Ht, Leu,
trombosit , BHCG dan golongan darah dan crossmatch persediaan darah.
FT4, TSH
o Melakukan pemasangan kateter (untuk menilai hasil resusitasi cairan)
o Menilai respon resusitasi cairan setelah 20-30 menit setelah stabilisasi
tercapai dilakukan Anamnesis dan pemeriksaan fisik lanjutan

Kasus emergency
Dilakukan pemeriksaan fisik bersamaan dengan penanganan awal :
- Bebaskan jalan nafas
- Berikan oksigen 6-8 liter/menit
- Dipasang venous line untuk pemberian cairan dan obat, sekaligus dilakukan
pemeriksaan darah untuk Hb,Hct dan serum.
Menilai respon resusitasi cairan setelah 20-30 menit setelah stabilisasi tercapai
dilakukan Anamnesis dan pemeriksaan fisik :

o (Melanjutkan anannesa  anamnesis identitas pasien)

o Ibu S. Usianya berapa bu?  32 tahun
o Pekerjaan ibu apa?  Pegawai negeri golongan III.
o Pekerjaan suami?PNS golongan III.
o Alamatnya dimana?
o Ibu tahu sedang hamil?ya, dari test pack positif.
o Ini kehamilan yang keberapa?  3
o Hari pertama haid terakhirnya kapan ibu?  Sesuai usia kehamilan 3 bulan
o Siklus menstruasinya bagaimana ibu?  28 hari selama 5 hari
o Anak hidup berapa? 1 umur anak? 6 tahun.
o Cara persalinan? Normal di bidan
 o Sebelumnya pernah keguguran?  1. Kapan Bu? 5 bulan yang lalu.
Dikuret? Iya.
o Apakah jaringan diperiksakan ke lab PA?tidak, hanya dikatakan kehamilan
saya tidak berkembang.
o Berdarah dari jalan lahir sejak kapan?  1 jam yang lalu. Berapa banyak?
 2 kain panjang
o Apakah ada perut mules? Ada sejak kapan? 1 jam yang lalu.
o Apakah ada keluar jaringan seperti daging?  tidak
o Apakah ada keluar gelembung seperti telur ikan/mata ikan?  Ya
o Apakah ada keluhan mual dan muntah berlebih?  Ada
o Apakah ada keluhan berdebar-debar, sering keringatan, tangan bergetar dan
sesak nafas?  Tidak
o Apakah ada riwayat penyakit lain?  Riwayat penyakit dan keluarga tidak
ada yang penting
o Apakah sebelumnya ibu pernah menggunakan kontrasepsi?  KB suntik
satu tahun. Kapan terakhir kali suntik? 6 bulan yang lalu

KASUS
32 tahun, G3P1011, terlambat haid 3 bulan, perdarahan pervaginam, nyeri perut.
Haid teratur, 28 hari selama 5 hari. PPT positif.
KB suntik satu tahun, terakhir 6 bulan yang lalu.
Pegawai negeri golongan III.
Riwayat persalinan sebelumnya :
- anak pertama laki 6 tahun y.l
- Hamil kedua Blighted Ova Kuretasi 5 bulan y.l

o Ibu selanjutnya saya ijin untuk melakukan pemeriksaan fisik pada ibu
o Pertama-tama saya akan melakukan tanda vital pasta resusitasi  Stabil
o Melakukan pemeriksaan tinggi badan dan berat badan  TB : 158 cm, BB
45 Kg
o Apakah konjungtiva anemis?  Ya
o Pemeriksaan jantung dan paru?  Normal
o Saya lakukan pemeriksaan abdomen
o Apakah terdapat tanda akut abdomen? tidak
o TFU setinggi apa?  teraba uterus sesuai umur kehamilan 18
o Ballotement?  Tidak ada
o BJA?  Tidak ada
o Apakah teraba massa?  Tidak jelas teraba massa di adneksa
Pemeriksaan fisik umum
- Tanda vital sesuai pemeriksaan awal
- TB : 158 cm, BB 45 Kg
Pemeriksaan Obstetri:
• Abdomen : nyeri perut bagian bawah, teraba uterus sesua umur kehamilan 18
minggu, tidak teraba ballotement, tidak jelas teraba massa di adneksa

o Mohon maaf ibu selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan didaerah

kemaluan ibu, mohon maaf apabila ibu merasa kurang nyaman
o Inspeksi pada genitalia eksterna?  Vulva dan perineum : tidak ditemukan
kelainan

• Vulva dan perineum : tidak ditemukan kelainan

o Saya melakukan pemeriksaan inspekulo :

o Inspekulo : V/V normal, mukosa vagina unormal, fluor (-), fluksus (+) darah
tidak aktif, Porsio pembukaan (+) livide (+)

• Inspekulo : V/V fluor (-), fluksus (+) Porsio pembukaan (+) livide (+)

o Saya lakukan pemeriksaan dalam:

o Pemeriksaan Dalam Vagina :
o Porsio pembukaan (+)
o Korpus uterus membesar sesuai kehamilan ~ 18 minggu
o Adneksa : tidak jelas teraba massa
o CD ; tidak ditemukan kelainan

• Pemeriksaan Dalam Vagina :

Fluor(-), fluksus (+) Porsio pembukaan (+)
Korpus uterus b/k ~ 18 minggu
Adneksa : tidak jelas teraba massa
CD ; tidak ditemukan kelainan

o (edukasi pasien) Berdasarkan pemeriksaan saya, kemungkinan ibu

menderita kehamilan mola (hamil anggur). Saya akan melakukan
pemeriksaan dengan alat usg untuk memastikan?

KESIMPULAN: SUSPEK ABORTUS MOLA

Rencana pemeriksaan untuk diagnosis : USG
Dokter ;
- Menjelaskan kepada pasien bahwa dari hasil pemeriksaan saat ini
kemungkinan ibu menderita kehamilan mola ( hamil anggur)
- Rencana pemeriksaan selanjutnya adal USG untuk memastikan diagnosis
Dilakukan pemeriksaan USG  Janin tidak ada, gambaran badai salju/ sarang
tawon
Dilakukan permintaan pemeriksaan laboratorium : bHCG kuantitatif

Bagaimana hasil laboratoriumnya, Dok?

Hb 9,6 g/dl, BHCG kuantitatif 100.000

GAMBARAN USG
- Janin tidak ada, gambaran badai salju/ sarang tawon

o (Menjelaskan hasil pemeriksaan USG) Ibu, hasil pemeriksaan USG barusan

sesuai dengan hamil anggur (mola hidatidosa). Tidak ada bayi, tetapi ada
kelainan perkembangan jaringan plasenta.
o (selanjutnya menjelaskan tentang resiko kehamilan ini). Bila tidak di
lakukkan pengobatan, maka jaringan hamil anggur tersebut akan keluar dan
menimbulkan perdarahan banyak yang bisa mengancam jiwa.
o Rencana selanjutnya adalah, kehamilan angur ini akan dikeluarkan dengan
cara aspirasi vakum dan kuretase
o (menjelaskan tentang persiapan yang akan dilakukan, tindakan serta
komplikasi yang dapat timbul)
o Informed concent bila ibu dan suami setuju dan mengerti tentang rencana
selanjutnya.
o Sebelum dilakukan aspirasi vakum, dilakukan pemeriksaan BHCG.
o Dilakukan dengan aspirasi vakum~kalau perlu dilanjutkan dengan kuret
tajam.
o Dilakukan pemeriksaan BHCG pasca evakuasi mola (hari 1)
o Selanjutnya dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi.
o Edukasi risiko penyakit trofoblas ganas pasca mola dan rencana follow up
BHCG selama 1 tahun
o Ibu kontrol kembali setelah 1 minggu kemudian membawa hasil Beta HCG
dan hasil PA

Dokter
- Menjelaskan hasil pemeriksaan USG, Ibu saat ini hamil anggur (molahidatidosa),
selanjutnya menjelaskan tentang resiko kehamilan ini.
- Rencana selanjutnya adalah, ibu akan dilakukan aspirasi vakum dan kuretase
(evekuasi ) dari mola hidatidosa, dan menjelaskan tentang persiapan yang akan
dilakukan, tindakan serta komplikasi yang dapat timbul.
- Informed concent bila ibu dan suami setuju dan menegerti tentang rencana
dokter.
- Evakuasi dilakukan dengan oksitosin drip 10 IU / 500 cc RL/Dekstrosa 5 %
40-60 tetes/menit, dilakukan dengan aspirasi vakum~kalau perlu dilanjutkan
dengan kuret tajam. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi.
- Histerektomi dilakukan dengan mempertimbangkan jumlah anak hidup, umur
anak dan masih/tidaknya ingin anak. Dilakukan 7-10 hari pasca kuretasi.

KUNJUNGAN II
Penguji .
Hasil pemeriksaan PA sudah ada, apa harapan saudara tentang deskripsi hasil PA ?
o Hasil pemeriksaan ibu adalah
o Makroskopis : gelembung mola hidatidosa
o Mikroskopis : degenerasi hidrofile dan avaskuler vili korialis dan hiperplasia
sel
o trofoblas
o Dengan demikian penyakit ibu sesuai dengan diagnosis sebelumnya yaitu
molahidatidosa
BHCG pasca evakuasi mola (H-1) 20.000

Dokter :
Makroskopis : gelembung mola hidatidosa
Mikroskopis : degenerasi hidrofile dan avaskuler vili korialis dan hiperplasia sel
tropoblas.

Penguji .
Apa rencana saudara selanjutnya.

Dokter :
- Menjelaskan tentang hasil PA
- Rencana Follow up selanjutnya :
Keluhan ; sesak nafas , batuk darah, perdarana pervaginam
Fisik dan Ginekologi, adanya tanda metastase, vagina, adneksa, paru ( kalau
perlu dilakukan Thorak photo)
Penunjang, β HCG , bila kadar tetap/meningkat 8 minggu pasca evakuasi ~
PTG
Kontrasepsi yang disarankan : tubektomi (bila anak cukup)
Hormonal : kombinasi estrogen dan progesteron ( mencegah hamil dan tekan
pembentukan LH)
- Prognosis
Prognosis baik bila penanganan tepat dan cepat dan dihitung sesuai scoring
WHO

(Edukasi pasien)
Menjelaskan follow up pasca evakuasi mola\
Menjelaskan kemungkinan PTG pasca mola
Menjelaskan cara KB  POK

DISKUSI
- Anamnesis :Diperlukan data tentang jumlah anak hidup dan umur .Data
tentang adanya gejala hiperemesis gravidarum dan hipertiroid tidak ada
- Pemeriksaan fisik : untuk menunjang keadaan syok atau ada kecurigaan
metastase mola ke paru diperlukan data jumlah respirasi.
- Pemeriksaan obstetri : tidak ada data perabaan bagian janin,denyut jantung
janin maupun ada tidaknya kontraksi uterus. Pada pemeriksaan dalam vagina
diperlukan data konsistensi uterus.
- Untuk menentukan apakah kasus high risk/low risk diperlukan data untuk
menilai scoring WHO, sangat menentukan untuk menilai prognosis dan
rencana tindakan definitif evakuasi mola.

KUNCI JAWABAN :
1.Predisposisi (risk factor ) Mola Hidatidosa
- Umur .> 35 tahun
- Sosial ekonomi rendah
- Riwayat kehamilan mola sebelumnya
- Nutrisi
- Diet rendah Karoten
- Defisiensi Vit A
􀃆 Kasus Umur > 35 tahun, riwayat kehamilan Blighted ova
2.Diagnosis.
Anamnesis :
- Tanda hamil muda
- Hiperemesis gravidarum
- Perdarahan pervaginam tidak teratur/spottng
- Keluhan hipertiroid.
Pemeriksaan Fisik
- Uterus membesar > umur kehamilan
- Perlunakan cerviks dan korpus uteri
- Balottement (-), denyut jantung janin (-), bagian bagian janin (-)
- Kista lutein
Pemeriksaan penunjang
- Uji Hanifa Wiknjosastro
- USG : vesicular sonographic pattern
- Beta HCG : manentukan scoring High risk/low risk
- Thorax photo : metastase paru , gambaran coin lession
- Patologi anatomi
􀃆 Kasus : USG ~ Mola hidatidosa, Beta HCG > 100.000 , Thorak
photo ~ metastase (-) ,PA sesuai dengan Complete mole
3.Penanganan Mola Hidatidosa
- Rawat inap
- Persiapan sebelum evakuasi : Pemeriksaan fisik, Thorak photo, DL, LFT, RFT
faal hemostasis, elektrolit T3 & T4 (kalau perlu).
- Evakuasi segera (bila terjadi abortus mola, tidak perlu menunggu persiapan)
a. Bila besar uterus < 20 minggu evakuasi 1 kali, bila ≥ 20 minggu 2 kali
interval 1 minggu.
b. Bila OUE belum terbuka dan serviks kaku, dilakukan pemasangan
laminaria stiff selama 12-24 jam sebelum evakuasi
c. Saat evakuasi : pasang oksitosin drip 10 IU/500 cc NS/RL. 40-60
tetes/menit
d. Pengosongan dengan aspirasi vakum lebih aman dari kuret tajam
e. Kenali dan tangani komplikasi seperti tirotoksikosis/krisis tiroid
f. Anemia sedang : terapi dengan SF 600 mg/hari, anemia berat transfusi
g. Histerektomi atas indikasi : umur > 40 tahun dan anak cukup,
dilakukan dengan persiapan lengkap, dilakukan langsung atau 7-10
hari pasca kuretasi I
4.Follow up Mola
- Keluhan : sesak nafas, batuk darah, perdarahan pervaginam
- Fisik dan ginekologis : tanda metastase ( torak foto kalau perlu)
- Penunjang : pemeriksaan beta HCG ; minimal 1 tahun pasca evakuasi, bila
kadar tetap 8 minggu / meningkat pasca evakuasi~ terdapat trofoblas aktif
5.KIE
Pemantauan BHCG dilakukan dengan cara :
3 bulan pertama : per 2 minggu
3 bulan ke dua : per bulan
6 bulan berikutnya : per 2 bulan
Mengacu pada kurva regresi BHCG Mochizuki ( 4 mg, 6 mg, 8 mg, 12 mg)
Adanya perkembangan menjadi PTG diketahui bila (FIGO yang diadopsi dari
WHO):
1. Beta HCG plateau dalam 4 kali berturut-turut selama lebih dari 3 minggu
(Hari 1, 7, 14 dan 21)
2. Beta HCG meningkat ≥ 10% didapat dari 3kali hasil pemeriksaan lebih dari
2 minggu (Hari 1, 7 dan 14)
3. Beta HCG tetap (persisten) dalam 6 bulan pasca evakuasi mola
4. Histologi didiagnosis sebagai khoriokarsinoma
5. Ditemukannya metastasis

Kontrol pasca evakuasi mola minggu 1 (H-7)

BHCG : 20.000

Kontrol pasca evakuasi mola minggu ke 2 (H-14):

BHCG : 10.000

Kunjungan minggu ke 3 ( H-21 )

Bhcg hari ke 21 : 14.000 U/dl

Kunjungan minggu ke 4 (H-28)

Bhcg hari ke 28 : 18.000 U/dl

Hb: 12,9 g/dl Leukosit 9000 mm3 , trombosit 139.000 /mm3 SGOT 38
SGPT 14

Ureum : 28 , kreatinin 0,72

Anamnesa dan pemeriksaan fisik ulang:

Keluhan perdarahan dari vagina (-), benjolan diperut bawah (-), BAK dan BAB
dalam batas normal

Status general

Tanda vital : Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,

RR : 22 x/menit, T : 36 C

Tinggi Badan : 155 cm, BB : 50 kg

Status ginekologi

Status Ginekologi :

Pemeriksaan Abdomen : - Teraba uterus 3 jari di atas simfisis pubis

Inspekulo : DBN

Pemeriksaan dalam : portio kenyal, OUE terbuka, korpus uteri ~ kehamilan 18

minggu, adneksa tidak jelas teraba massa, CD tidak ada kelainan

Hasil USG :

- Endometrial line (+)

- massa (-)

- Kedua adnexa DBN

Hasil Thoraks Foto : metastasis intrapulmonal (-)

- Hitung skor FIGO/WHO

Umur : 32 th = 0

Antecendent pregnancy : abortion = 1

interval pregnancy : < 4 bln = 0

Bhcg : 18.000 = 2

Metastasis (-) = 0

Jumlah metastasis (-) = 0

Large tumor size ( with uterus ) : (-) = 0

Kegagalan kemoterapi sebelumnya (-) = 0

Diagnosis :

TTG Stadium 1 skor Figo 3 ( low risk )

Penatalaksanaan

Metrotexate 1mg/Kg IM, days 1,3,5,7 dan Folinic acid 0,1/Kg IM, Days
2,4,6,8,