LAPORAN KASUS

KANKER PAYUDARA

Pembimbing :

Dr.dr. Kamal B Siregar, SpB(K)Onk

Oleh:
Ayu Azizah (190131023)
Dwita Margareth br. Sinaga (190131044)
Elvia Julyanti Br Samosir (190131049)
Fanissa (190131059)
Rizqy Khairi Perdana (190131150)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU BEDAH UMUM
DIVISI ONKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas kasih,
berkat, dan penyertaanNya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang
berjudul “Kanker Payudara”. Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat
untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi
Dokter di Departemen Ilmu Bedah Umum, Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada Dr.dr.
Kamal B Siregar, SpB(K)Onk selaku pembimbing yang telah memberikan arahan
dalam penyelesaian laporan kasus ini. Dengan demikian diharapkan laporan kasus
ini dapat memberikan kontribusi positif dalam sistem pelayanan kesehatan secara
optimal.

Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca
untuk perbaikan dalam penulisan laporan kasus selanjutnya.

Medan, 16 Juli 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR.......................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................ii
DAFTAR GAMBAR.........................................................................................iii
DAFTAR TABEL..............................................................................................iv
DAFTAR SINGKATAN...................................................................................v
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................1
1.1Latar Belakang...............................................................................1
1.2Tujuan............................................................................................2
1.3Manfaat..........................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................3

2.1Anatomi dan Fisiologi Payudara...........................................……3

2.1.1 Anatomi Payudara..............................................................3
2.1.2 Fisiologi Payudara..............................................................5
2.2 Kanker Payudara...................................................................……7
2.2.1 Definisi.......................................................................……7
2.2.2 Faktor Risiko..............................................................……7
2.2.3 Manifestasi Klinis.....................................................…. .10
2.2.4 Diagnosis...........................................................................11
2.2.5 Klasifikasi.........................................................................19
2.2.6 Tatalaksana................................................................…..25
2.2.7 Pencegahan................................................................…..27
2.2.8 Prognosis....................................................................…..32
DAFTARPUSTAKA.....................................................................................33
BAB III STATUS ORANG SAKIT.............................................................36
 DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.1 Anatomi kelenjar payudara normal……………..…......................... 3
2.2 Faktor risiko kanker payudara........................................................... 11
2.3 Peau d’orange pada kanker payudara............................................... 13
2.4 Teknik melakukan inspeksi payudara............................................... 11
2.5 Teknik melakukan palpasi parenkim payudara................................. 13
2.6 Klasifikasi molekular dengan imunohistokimia................................ 24
2.7 Prognosis pasien kanker payudara
berdasarkan subtipe molekular........................................................... 32
 DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Karnofsky performance score........................................................ 12
2.2 Pengelompokan stadium TNM kanker payudara.......................... 21
2.3 Klasifikasi St.Gallen, subtipe kanker payudara............................. 24
2.4 Peningkatan insidensi kanker payudara dengan faktor risiko....... 28
 DAFTAR SINGKATAN

AJCC : American Joint Committee on Cancer

BRCA1 : Breast Cancer 1
BRCA2 : Breast Cancer 2
DCIS : Ductal Carcinoma In Situ
DNA : Deoxyribonucleic Acid
ER : Estrogen Receptor
FNAB : Fine-Needle Aspiration Biopsy
HER-2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
HR : Hormone Receptor
IHK : Immunohistokimia
KGB : Kelenjar Getah Bening
MRI : Magnetic Resonance Imaging
PR : Progesteron Receptor
SPSS : Statistical Package for the Social Science
TNM : Tumor, Nodes,dan Metastases
USG : Ultrasonography
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kanker payudara adalah kanker yang terbentuk di jaringan payudara,

biasanya di duktus atau lobulus. Ini terjadi pada pria dan wanita meskipun kanker
payudara pria jarang terjadi (Jezdic et al., 2017). Dalam 5 tahun terakhir 38,2%
kejadian kanker payudara terjadi di Benua Asia, dan merupakan angka kejadian
tertinggi di antara benua lainnya(World Health Organization, 2020). International
Agency for Research on Cancer memperkirakan pada tahun 2030 kasus kanker
payudara di Indonesia mengalami kenaikan menjadi 76.809 kasus.
Faktor perilaku dan pola makan merupakan salah satu yang mempengaruhi
kejadian kanker di Indonesia (Kemkes RI, 2015). Data Riset Kesehatan Dasar
2013 melaporkan bahwa Sumatera Utara mendapat peringkat ke 7 dari 34 provinsi
dengan 2.682 kasus kanker payudara pada tahun 2013. Dari penelitian di Rumah
Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, pada tahun 2014 hingga 2016
terdapat 874 kasus kanker payudara RSUP Haji Adam Malik Medan (Margaretha,
2018). Ancaman kanker di Indonesia semakin meningkat seiring dengan
perubahan pola hidup masyarakat.
Faktor – faktor risiko kanker payudara antara lain: usia menarche dibawah
12 tahun, wanita tidak menikah, wanita tidak mempunyai anak, melahirkan anak
pertama pada usia diatas 30 tahun, tidak menyusui, menggunakan kontrasepsi
hormonal dan atau terapi hormonal dalam waktu yang cukup lama, usia
menopause lebih dari 55 tahun, pernah operasi tumor jinak payudara, riwayat
kanker dalam keluarga, wanita yang mengalami stress berat, konsumsi lemak
berlebihan, konsumsi alkohol berlebihan, perokok aktif dan pasif (Kementrian
Kesehatan RI, 2015).
Penelitian di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta juga menunjukkan
ada hubungan usia dengan kejadian kanker payudara bahwa ibu yang berumur ≤
50 tahun berisiko 3,52 kali lebih tinggi untuk tidak menderita kanker payudara

1
 2

dibandingkan dengan ibu yang berumur > 50 tahun. Semakin bertambahnya umur,
maka jumlah kumulatif eksposur yang diterima sepanjang umur tersebut semakin
tinggi pula, selain itu secara fisiologi terjadi penurunan fungsi-fungsi organ dan
menurunnya daya tahan tubuh (Rianti, Tirtawati dan Novita, 2012)
Penyebab utama kanker payudara berhubungan dengan riwayat pribadi
atau penyakit keluarga dan diturunkan mutasi genetik pada gen BRCA1 dan
BRCA2. Mutasi dalam ekspresi gen berkontribusi sekitar 5-10% diantara semua
kasus kanker payudara(Bogdanova, Helbig dan Dörk, 2013).
Selain disebabkan faktor genetik dan lingkungan dan kebiasaan gaya
hidup sehari-hari. Saat ini tidak ada pengetahuan yang cukup tentang penyebab
kanker payudara, Karena itu kesadaran deteksi dini merupakan salah satu cara
pengendalian kanker payudara. Ketika kanker payudara terdeteksi dini dan
diagnosis serta pengobatan yang memadai tersedia, maka akan ada kesempatan
bahwa kanker payudara dapat disembuhkan(Kemenkes, 2016).

1.3 TUJUAN

Tujuan pada laporan kasus ini adalah sebagai berikut, antara lain :
1. Untuk meningkatkan wawasan penulis dan pembaca dalam memahami
tentang kanker payudara .
2. Untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Program Pendidikan
Profesi Dokter di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara

1.4 MANFAAT

Laporan Kasus ini diharapkan dapat memberi informasi yang bermanfaat

bagi penulis dan pembaca terutama yang terlibat dalam bidang medis tentang
kanker payudara
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA

1.1.1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit khusus, berfungsi

menghasilkan susu. Payudara terdapat pada pria dan wanita. Bentuknya sama
pada pria dan wanita yang belum dewasa. Papilla mammae kecil dan
dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap disebut areola
mammae. Jaringan mamma tersusun oleh sekelompok kecil sistem saluran
yang terdapat di dalam jaringan ikat dan bermuara di daerah areola. Payudara
terletak pada fascia pectoralis profundus yang secara superior melapisi m.
pectoralis major dan m.serratus anterior dan secara inferior melapisi m.
obliquus externus dan aponeurosisnya(Snell, 2012).

Gambar 2.1 Anatomi kelenjar payudara normal

sumber: Atlas of Pelvic Anatomy dan Ginecologic Surgery (Stahl, Columbus dan Baggish,

2016)

3
 4

Sebelum pubertas, kelenjar mammae tidak berkembang dan terutama

terdiri dari duktus laktiferus bercabang yang bermuara di papilla mammae.
Pada pria kelenjar mammae tidak berkembang sedangkan pada wanita
kelenjar mammae membesar selama pubertaskarena rangsangan estrogen. Hal
ini mengakibatkan jaringan adiposa dan jaringan ikat menumpukserta
percabangan duktus laktiferus di kelenjar mammae bertambah(Eroschenko,
2008).
Parenkim payudara dibagi menjadi 15 hingga 20 segmen atauunit
gldanular atau lobus, yang radial dalam susunan dan menyatu dengan
serangkaian saluran pada puting. Sekitar 5 hingga10 saluran pengumpul
utama terbuka di puting susu. Setiap lobus mengdanung 20 hingga 40 lobulus.
Setiap lobulus pada gilirannya terdiri dari antara 10 dan 100 alveoli. Setiap
payudara terdapat area melingkar yang lebih berpigmen dalam dengan
diameter satu inci atau lebih disebut areola. Puting menutupi bagian tengah
areola. Dermis areola mengdanung otot polos longitudinal dan melingkar,
yang menciptakan penampilan keriput ketika otot berkontraksi(Stahl,
Columbus dan Baggish, 2016).
Vaskularisasi Arteri Cabang-cabang pembuluh darah ke payudara
yaitu rami perforantes arteri thoracica interna, arteriae intercostales, arteria
thoracica lateralis dan arteria thoracoacromialis, serta cabang-cabang arteria
axillaris. Vaskularisasi vena pada payudara mengikuti arterinya(Snell,
2012).Anatomi limfatik payudara telah diteliti secara luas, terutama untuk
perannya dalam penyebaran kanker payudara. Drainase limfatik pada
payudara termasuk jaringan drainase limfatik superfisial dan profunda.
Drainase limfatik superfisial berasal dari pleksus limfatik periareolar,
sedangkan drainase limfatik yang profunda berasal dari setiap saluran
laktiferosa dan lobulus, dan kemudian menembus fasia yang dalam dari otot-
otot yang mendasarinya. (Lawrence dan Lawrence, 2019).
 5

Sistem limfatik dominan pada payudara berasal dari jaringan kulit.

Kelenjar getah bening (KGB) dari payudara kiri berakhir di ductus
thoracicus, selanjutnya menuju vena subklavia sinistra; sedangkan dari
payudara kanan berakhir pada vena subklavia dekstra dekat perhubungan
dengan vena jugularis interna. KGB pada aksila adalah KGBterbanyak
(75%) pada payudara. Terdapat 20-40 KGB,dengan pengelompokannya
yaitupektoral (anterior), subskapular (posterior), sentral dan apikal (Stranding,
2016). Sistem limfatik pada payudara terdiri dari 3 rute utama (Amin et al.,
2017):
1. Aksila (ipsilateral) : KGBinterpektoralis (Rotter’s)dan KGB
sepanjang vena aksilaris dan percabangannya, terbagi menjadi:
 Level I (aksila bagian bawah) : KGB lateral ke perbatasan
lateral dari m. pektoralis minor
 Level II (aksila bagian tengah) : KGB diantara perbatasan
medial dan lateral dari m. pektoralis minor dan
KGBinterpektoral (Rotter’s)
 Level III (aksila bagian atas, apikal) : KGB medial ke
perbatasan medial dari m. pektoralis minor dan inferior tulang
klavikula
2. Mamaria interna (ipsilateral): KGB pada rongga interkosta
sepanjang ujung sternum di fascia endothoracica
3. Supraklavikula : KGB di fossa supraklavikula
4. Intramamaria : KGB dalam payudara
1.1.2 Fisiologi Payudara

Sepanjang kehamilan, payudara berkembang dan bersiap untuk

mengambil alih peran gizi penuh bayi ketika bayi sudah dilahirkan. Payudara
dipersiapkan untuk laktasi penuh setelah kehamilan 16 minggu. Kontrol
hormonal laktasi dapat dijelaskan dalam kaitannya dengan lima perubahan
 6

besar dalam perkembangan kelenjar susu: embriogenesis, mamogenesis atau

pertumbuhan susu, laktogenesis atau inisiasi sekresi susu, laktasi atau sekresi
susu penuh, dan involusi. Dua hormon terpenting yang terlibat dalam laktasi
itu sendiri adalah prolaktin dan oksitosin (Lawrence dan Lawrence, 2019).
Selama kehamilan, kelenjar mammae mengalami pertumbuhan yang
meningkat akibat rangsangan estrogen dan progesteron yang
berkepanjang.Hormon-hormon ini pada awalnya dihasilkan oleh korpus
luteum ovarium dan kemudian oleh sel-seldiplasenta.Selain itu, pertumbuhan
kelenjar mammae lebih lanjut bergantung pada hormon hipofisis prolaktin,
laktogen plasenta, dan kortikoid adrenal.Hormon-hormon ini merangsang
duktus intralobularis kelenjarmammae untuk berproliferasi secara cepat,
bercabang, dan membentuk banyak alveoli. Alveoli kemudian mengalami
hipertrofi dan menjadi tempat aktif pembentukan air susu selama masa
menyusui. Semua alveoli dikelilingi oleh sel mioepitel kontraktil.
Pada kehamilan akhir, alveoli mula-mula menghasilkan cairan yaitu
kolostrum yang kaya protein, vitamin, mineral, dan antibodi. Namun, tidak
seperti air susu, kolostrum sedikit mengdanung lemak. Air susu tidak
diproduksi hingga beberapa hari setelah persalinan (kelahiran). Hormon
estrogen dan progesteron dari korpus luteum dan plasenta menekan
pembentukan air susu. Setelah persalinan dan lepasnya plasenta, hormon-
hormon yang menghambat sekresi air susu dieliminasi dan kelenjar mammae
mulai aktif mengeluarkan air susu. Saat hormon hipofisis prolaktin
mengaktifkan sekresi air susu, produksi kolostrum terhenti. Rangsangan taktil
puting payudara (papilla mammae) oleh hisapan bayi mendorong pengeluaran
prolaktin lebih lanjut dan produksi air susu saat menyusui bayi baru lahir
(Eroschenko, 2008).

1.2 KANKER PAYUDARA

 7

1.2.1 Definisi

Menurut American Cancer Society, Kanker payudara diawali ketika

sel-sel di payudara mulai tumbuh di luar Kendali. Sel-sel ini biasanya
membentuk tumor yang sering terlihat pada rontgen atau dirasakan sebagai
benjolan. Tumor ini ganas jika sel-sel dapat tumbuh menyerang jaringan
disekitarnya atau menyebar (bermetastasis) ke area yang jauh di tubuh.
Kanker payudara terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria juga dapat
terkena kanker payudara.
Kanker payudara dapat muncul dari berbagai bagian payudara.
Sebagian besar kanker payudara dimulai dari duktus atau saluran yang
membawa air susu ibu, beberapa berasal dari kelenjar payudara (kanker
lobular). Ada juga jenis kanker payudara lainnya yang kurang umum
(America Cancer Society, 2016)
1.2.2 Faktor Risiko

1. Usia
Selain seks, penuaan adalah salah satu faktor risiko kanker payudara
yang paling penting, karena kejadian kanker payudara sangat terkait dengan
bertambahnya usia. Pada tahun 2016, sekitar 99,3% dan 71,2% dari semua
kematian terkait kanker payudara di Amerika dilaporkan pada wanita di atas
usia 40 dan 60 tahun. Oleh karena itu, perlu dilakukan skrining mamografi
lebih awal pada wanita berusia 40 atau lebih (Sun et al., 2017).
Semakin tua seorang wanita, sel-sel lemak di payudara cenderung
akan menghasilkan enzim aromatase dalam jumlah yang besar, yang pada
akhirnya akan meningkatkan kadar estrogen lokal. Estrogen yang diproduksi
secara lokal inilah yang diyakini berperan dalam memicu kanker payudara
pada wanita pasca menopause. Setelah terbentuk, tumor kemudian
meningkatkan kadar estrogennya untuk membantunya tumbuh. Kelompok sel
 8

imun di tumor tampaknya juga meningkatkan produksi estrogen (Nurhayati,

2018).
2. Genetik
Penyebab paling umum dari kanker payudara adalah mutasi yang
diwariskan pada gen BRCA1 atau BRCA2. Dalam sel normal, gen ini
membantu membuat protein yang dapat memperbaiki DNA yang rusak.
Mutasi gen-gen ini dapat menyebabkan pertumbuhan sel abnormal, yang
dapat menyebabkan kanker. Rata-rata, seorang wanita dengan mutasi gen
BRCA1 atau BRCA2 memiliki peluang 7 banding 10 terkena kanker payudara
pada usia 80. Risiko ini juga dipengaruhi oleh berapa banyak anggota
keluarga lainnya yang menderita kanker payudara. Wanita dengan salah satu
mutasi gen ini lebih cendrung didiagnosis dengan kanker payudara pada usia
yang lebih muda, serta memiliki kanker pada kedua payudara dan juga
memiliki risiko lebih tinggi terkena beberapa kanker lainnya terutama kanker
ovarium(American Cancer Society, 2017)
3. Ras dan Etnis
Secara keseluruhan, wanita kulit putih memiliki kemungkinan lebih
tinggi terkena kanker payudara daripada wanita Afrika-Amerika. Tetapi pada
wanita di bawah usia 45 tahun, kanker payudara lebih sering terjadi pada
wanita Afrika-Amerika. Wanita Asia, Hispanik dan Native-America memiliki
risiko lebih rendah terkena kanker payudara (American Cancer Society,
2017).
4. Faktor yang mempengaruhiEstrogen Exposure
Selama setiap siklus menstruasi bulanan, seorang wanita terpapar
dengan peningkatan kadar estrogen, terutama sesaat sebelum sel telur
diproduksi oleh ovariumnya (ovulasi). Selama kehamilan, wanita memiliki
kontak yang terlalu lama dengan estrogen tingkat tinggi. Peningkatan risiko
kanker payudara juga dipengaruhi usia dini pada awal siklus menstruasi
 9

(menarche) dan menopause terlambat, melalui peningkatan paparan estrogen

selama siklus menstruasi. Pemakaian kontrasepsi hormonal dan terapi
penggantian hormon juga meningkatkan risiko kanker payudara melalui
peningkatan paparan estrogen(Lanfranchi dan Brind, 2007).
Jumlah eksposur estrogen dan progesteron pada seorang wanita selama
masa hidupnya dipercaya merupakan faktor risiko. Lebih lama seorang wanita
terekspos, maka risiko untuk terkena kanker payudara lebih tinggi pula. Selain
saat mulai terekspos, maka keteraturan siklus menstruasi juga ikut berperan.
Keteraturan siklus menggambarkan frekuensi eksposur, jadi semakin cepat
seorang wanita mengalami haid pertamanya, maka wanita tersebut
mendapatkan eksposur yang lebih tinggi dibandingkan wanita yang
keteraturan haidnya lambat atau memiliki siklus mentruasi yang panjang
(Rianti, Tirtawati dan Novita, 2012).
5. Gaya hidup
Wanita yang memiliki kebiasaan dalam pola konsumsi makanan
berlemak dapat menyebabkan tubuh menghasilkan lebih banyak estrogen dan
akan memicu proses pembelahan sel yang tidak normal. Senyawa lemak juga
menghasilkan radikal bebas sehingga dapat memicu pertumbuhan sel
kanker.Pola makan yang berlebihan juga akan mengakibatkan timbulnya
obesitas. Obesitas berisiko tinggi terkena kanker disebabkan karena sel-sel
lemak memproduksi estrogen, sel lemak ekstra lebih banyak memproduksi
estrogen di dalam tubuh sehingga estrogen dapat memicu timbulnya sel
kanker.Asap rokok dapat meningkatkan risiko kanker payudara karena asap
rokok mengdanung bahan kimia dalam konsentrasi tinggi yang dapat
menyebabkan kanker payudara. Bahan kimia dalam asap tembakau mencapai
jaringan payudara dan ditemukan dalam ASI(Maria, Sainal dan Nyorong,
2017).
 10

Mengkonsumsi minuman beralkohol juga menjadi salah satu faktor

risiko kanker payudara. Mengkonsumsi minuman beralkohol semakin
memperberat hati bekerja dalam memetabolisme estrogen dalam tubuh. Itulah
sebabnya konsumsi alkohol secara teratur meningkatkan risiko kanker
payudara dalam proporsi langsung dengan jumlah alkohol yang diminum
(Lanfranchi dan Brind, 2007).

Gambar 2.2 Faktor risiko kanker payudara

Sumber :Breast Cancer Risks dan Prevention(Lanfranchi dan Brind, 2007)

1.2.3 Manifestasi Klinis

 11

Wanita dengan DCIS dan kanker payudara stadium awal mungkin

tidak menunjukkan gejala. Gejala kanker payudara yang paling umum adalah

sebagai berikut:

• Massa baru teraba di payudara atau aksila

• Perubahan kulit seperti lesung pipit, eritema, iritasi, edema, penebalan,
peau d'orange
• Retraksi puting
• Puting susu yang tidak normal
• Penampilan payudara asimetris.

Gambar 2.3 peau d’orange pada kanker payudara

Sumber : Conn's Current Therapy 2019(Kellerman dan Rakel, 2019).
1.2.4 Diagnosis

Satu-satunya cara diagnosis emas (gold standard) pada kanker

payudara hanyalah dengan pemeriksaan histopatologi,dengan ini diketahui
jenis histologinya (tipe),sub tipenya dan grading seluler dan grading intinya
tetapi banyak cara lain yang dapat mengarahkan diagnosa kepada kanker
payudara; mulai dari pemeriksaan fisik yang disertai terlebih dahulu dengan
riwayat penyakit dan analisa faktor-faktor risiko(Ramli, 2015).
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 12

Anamnesis diarahkan untuk menilai risiko kanker dan menetapkan ada

atau tidak adanya gejala yang mengindikasikan penyakit payudara. Ini
harus mencakup usia saat menarche, status menopause, kehamilan
sebelumnya, dan penggunaan kontrasepsi oral atau penggantian hormon
pasca-menopause, riwayat pribadi kanker payudara dan usia saat
diagnosis, riwayat kanker lain yang diobati dengan radiasi serta riwayat
keluarga kanker payudara dan / atau kanker ovarium. Pasien harus dinilai
untuk gejala spesifik seperti nyeri payudara, keluarnya cairan dari puting
susu, malaise, nyeri tulang, dan penurunan berat badan. Untuk menilai
status umum pasien dilakukan dnegan penilaian Karnofsky performance
score.
Tabel 2.1 Karnofsky performance score.

Pemeriksaan fisik harus mencakup inspeksi visual yang cermat dengan

pasien duduk tegak. Perubahan puting, asimetri, dan massa yang jelas
harus diperhatikan. Kulit harus diperiksa untuk perubahan seperti; lesung
pipit, eritema, peau d’orange (Shah, 2014).
 13

Gambar 2.4 Teknik melakukan inspeksi payudara (Kemenkes RI, 2018)

Palpasi: pasien dalam posisi terlentang, lengan ipsilateral di atas

kepala dan punggung diganjal bantal(setinggi 45°)
• kedua payudara dipalpasi di setiap kuadrandan axillary tail dengan
menggunakan jari-jari tangan(bagian polar distal jari 2, 3, dan 4)
dari sisi terluar dengan gerakan sirkuler dan radial yang lembut; jika
ada massa, nilai bentuk (regular/ irregular), konsistensi, dapat
digerakkan atau tidak
• jika puting tertarik ke dalam, nilai apakah sentral atau eksentrik;
apakah puting dapat ditarik ke luar; ada/tidaknya cairan yang keluar
(nilai warna, unilateral/bilateral, dari satu/lebih duktus)
• KGBaksila dan supra-infraklavikula, apakah teraba; lembut atau
keras; dapat digerakkan (mobile) atau tidak
 14

Gambar 2.5 Teknik melakukan palpasi parenkim payudara (Kemenkes RI, 2018)

2. Pencitraan

a. DiagnostikMammography
Mammografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada
jaringan payudara yang dikompresi. Mammogram adalah gambar
hasil mammografi. Untuk memperoleh interpretasi hasil pencitraan
yang baik, dibutuhkan dua posisi mammogram dengan proyeksi
berbeda 45 dan 14 derajat (kraniokaudal dan mediolateralobligue).
Mammografi dapat bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis
kanker payudara, dan follow up/control dalam pengobatan.
Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun
karena payudara orang Indonesia lebih padat, maka hasil terbaik
mammografi sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun.
Pemeriksaan Mammografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10
 15

dihitung dari hari pertama masa menstruasi, pada masa ini akan
mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita saat di kompresi dan
akan memberi hasil yang optimal.
Untuk standarisasi penilaian dan pelaporan hasil mammografi
digunakan BIRADS yang dikembangkan oleh American College
of Radiology. Dalam sistem BIRADS, mammogram dinilai
berdasarkan klasifikasi (deskripsi, klasifikasi, distribusi, dan
jumlah), massa (bentuk, margin, densitas), dan distorsi bentuk.
Pada kasus khusus, misal adanya KGB intramammaria, dilatasi
duktus, asimetri global, dan temuan asosiatif berupa retraksi kulit,
retraksi puting, penebalan kulit, penebalan trabekula, lesi kulit,
adenopati aksila juga dinilai (Kemenkes RI, 2018).
Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS)
Klasifikasi lesi pada payudara berdasarkan klasifikasi BI-
RADS:
 BI-RADS 0 : memerlukan pemeriksaan radiologi tambahan
dan atau diperlukan perbandingan dengan mammogram
sebelumnya. Artinya kemungkinan adanya kelainan yang tidak
telihat jelas dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.
 BI-RADS 1 :Negatif Tidak ditemukan kelainan yang
signifikans. Tidak tampak massa, distorsi struktur maupun
klasifikasi pada payudara.
 BI-RADS 2 :Jinak Temuan yang didapatkan adalah jinak,
seperti klasifikasi jinak, kelenjar limfe intra mammaria,
fibroadenoma kalsifikasi, lesi yang berisi lemak, implant dan
distorsi struktur yang berkaitan dengan tindakan pembedahan
sebelumnya.
 16

 BI-RADS 3 : Kemungkinan jinak ,memerlukan follow up

dalamjangka waktu pendek.Temuan yang didapatkan pada
kategori ini memiliki kemungkinan besar jinak (lebih besar dari
98%). Follow up dilakukan dengan pemeriksaan ulang dalam
jangka waktu 6 bulan yang dilakukan secara regular hingga
temuan diketahuitetapstabil minimal 2 tahun.
 BI-RADS 4: Curiga abnormalitas, perlu dipertimbangkan
tindakan biopsy.Temuan yang didapatkan tidak secara pasti
tampak menyerupai keganasan tapi dapat merupakan
keganasan. Temuan ini dapat dikelompokkan lagi menjadi
beberapa tingkatan,yaitu:
o 4A: temuan dengan kecurigaan rendah menjadi keganasan
o 4B: kecurigaan menengah ke arah ganas
o 4C: kecurigaan moderate ke arah gans tetapi bukan
merupakan gambaran klasik keganasan 3.
 BI-RADS 5: Kecurigaan tinggi kekeganasanTemuan yang
didapatkan menyerupai keganasan dan memiliki kemungkinan
tinggi menjadi kanker (lebih dari 95%). Sangat
direkomendasikan untuk dilakukan tindakan biopsi yaitu :
o Massa berdensitas tinggiirregular,berspikula
o Klasifikasi linier halus dengan susunan segmental atau
linier
o Mikrokalsifikasi pleiomorfik dengan massa
iregulerberspikula
 BI-RADS 6: terbukti ganas berdasarkan hasil biopsy tetapi
sebelum dilakukan terapi definitif seperti pembedahan,
radioterapi dan kemoterapi.Pemeriksaan diagnostik harus
dilengkapi termasuk, proyeksi tambahan,sonografi dan
 17

perbandingan dengan pemeriksaan sebelumnnya sebelum

dimasukkan dalam kategori 1 sampai 5.
b. Ultrasonography Payudara
Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa
kistik. Serupa dengan mammografi, American College of
Radiology juga menyusun bahasa standar untuk pembacaan dan
pelaporan USG sesuai dengan BIRADS. Karakteristik yang
dideskripsikan meliputi bentuk massa, margin tumor, orientasi,
jenis posterior acoustic, batas lesi, dan pola echo.
Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas
apabila ditemukan tanda-tanda seperti permukaan tidak rata, taller
than wider, tepi hiperekoik, echo interna heterogen, vaskularisasi
meningkat, tidak beraturan, dan masuk kedalam tumor membentuk
sudut 90 derajat.
Penggunaan USG untuk tambahan mammografi meningkatkan
akurasinya sampai 7,4%. Namun USG tidak dianjurkan untuk
digunakan sebagai modalitas skrining oleh karena didasarkan
penelitian ternyata USG gagal menunjukkan efikasinya(Kemenkes
RI, 2018).
c. Diagnostik Breast MRI
Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada
mammografi, namun secara umum tidak digunakan sebagai
pemeriksaan skrining karena biaya mahal dan memerlukan waktu
pemeriksaan yang lama. Akan tetapi MRI dapat dipertimbangkan
pada wanita muda dengan payudara yang padat atau pada payudara
dengan implant, dipertimbangkan pasien dengan resiko tinggi
untuk menderita kanker payudara (Kemenkes RI, 2018).
 18

3. Biopsi Jaringan Payudara

Biopsi payudara dianjurkan jika temuan pencitraan diagnostik atau temuan

klinis yang mencurigakan sangat menunjukkan keganasan.
a. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)
FNAB melibatkan penggunaan jarum bor yang lebih
keciluntuk mendapatkan sampel sitologi dari massa payudara.
Keuntungan FNAB termasuk metodologi invasif minimal dan
biaya rendah, sedangkan kerugian dari prosedur adalah dibutuhkan
patolog dengan keahlian khusus dalam interpretasi hasil tes dan
perlunya melakukan biopsi jaringan tindak lanjut ketika atipia atau
keganasan diidentifikasi.
b. Biopsi Jarum inti (Core Needle Biopsy)
Biopsi jarum inti adalah prosedur yang biasanya melibatkan
mendapatkan beberapa inti jaringan padat menggunakan teknik
stdanar. Ini dapat dilakukan di bawah bimbingan pencitraan
(misalnya, USG atau MRI stereotaktik) atau diarahkan dengan
palpasi. Keuntungan dari biopsi jarum inti payudara meliputi (1)
peningkatan akurasi dibandingkan FNAB ketika prosedur
dilakukan dalam situasi di mana tidak ada massa yang teraba; dan
(2) kemampuan untuk mendapatkan sampel jaringan dengan
ukuran yang cukup sehingga dapat menghilangkan kebutuhan
untuk biopsi tindak lanjut untuk mengkonfirmasi keganasan.
c. Biopsi Eksisi
Biopsi eksisi melibatkan pengangkatan seluruh massa payudara
atau area payudara yang mencurigakan oleh seorang ahli bedah di
ruang operasi. Lokalisasi jarum atau kawat dilakukan oleh ahli
radiologi segera sebelum biopsi eksisi dari mamografi atau temuan
 19

sonografi yang tidak dapat dilakukan untuk mengarahkan eksisi

bedah(Jacobs et al., 2018).
1.2.5 Klasifikasi

1. Klasifikasi Stadium
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi
TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2017, Edisi 8, untuk
Kanker Payudara
Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 Tumor primer tidak terbukti
Tis (DCIS) ductal carcinoma in situ
Tis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara tidak berhubungan
dengan karsinoma invasif dan / atau karsinoma in situ (DCIS) pada parenkim
payudara yang mendasarinya. karsinoma pada parenkim payudara yang
berhubungan dengan paget’s disease dikategorikan berdasarkan ukuran dan
karakteristik penyakit parenkim, meskipun begitu keberadaan paget’s
disease masih harus dicatat.
T1 Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesar
T1mi Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terbesar
T1 a Tumor > 1 mm tetapi ≤ 5 mm pada dimensi terbesar
(bulatkan pengukuran >1.0-1.9 mm menjadi 2 mm)
T1b Tumor > 5 mm tetapi ≤ 10 mm pada dimensi
terbesar
T1c Tumor > 10 mm tetapi ≤ 20 mm pada dimensi
terbesar
T2 Tumor > 20 mm tetapi ≤ 50 mm padadimensi terbesar
T3 Tumor > 50 mm pada dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada / kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot
pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit
payudara atau satellite skin nodules pada payudara
yang sama
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
 20

Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

pNx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)
pN0 Tak ada metastasis KGB regional atau hanya sel tumor yang
terisolasi (ITCs)
pN0(i+) hanya ITCs ( sekelompok sel ganas tidak lebih besar
dari 0.2 mm) di kelenjar getah bening (KGB)
regional
pN0(mol+) temuan molekular positif dengan reaksi balik rantai
transcriptase polymerase (RT-PCR); tidak ada ITCs
yang terdeteksi.
pN1 Mikrometastasis atau metastasis pada 1-3 KGB aksila; dan/atau
internal nodus mammae yang negative secara klinis dengan
mikrometastasis atau makrometastasis oleh biopsi kelenjar getah
bening sentinel.
pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm, sekitar 200 sel
pN1a Metastasis 1-3 KGB aksila, paling tidak terdapat
satu metastasis lebih besar dari 2.0 mm
pN1b Metastasis di nodus sentinel mamaria interna
ipsilateral. Tidak termasuk ITCs
pN1c kombinasi pN1a dan pN1b
pN2 Metastasis pada 4-9 KGB aksila; atau KGB mamaria interna
ipsilateral positif dengan pencitraan tanpa adanya metastasis KGB
aksila
pN2a Metastasis 4-9 KGB aksila (setidaknya satu tumor
lebih besar dari 2.0 mm)
pN2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang
terdekteksi secara klinis dengan atau tidak dengan
konfirmasi mikroskopik; dengan nodus aksila
negatif secara patologis.
pN3 metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau pada KGB
infraklavikular (tingkat III aksila).
Atau KGB mamaria interna ipsilateral positif dengan pencitraan
terdapat satu atau lebih positif tingkat I, II, III kelenjar getah bening
aksila.
atau di lebih dari tiga KGB aksila dan mikrometastasis atau
makrometastasis oleh biopsi KGB sentinel pada KGB mamaria
interna ipsilateral yang secara klinis negatif.
atau padaKGB supraklavikula ipsilateral.
pN3a Metastasis > 10 KGB aksila (setidaknya satu tumor
lebih besar dari 2 mm) atau metastasis infraclavicula
(tingkat III) KGB.
 21

pN3b Terdapat pN1a atau pN2a pada cN2b (positif KGB

interna dengan pencitraan)
pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
pN3c KGB supraklavikula

Metastasis Jauh (M)

M0 Tidak ada bukti klinis atau radiografi dari metastasis jauh.
cM0(i+) Tidak ada bukti klinis atau radiografi metastasis jauh
adanya sel tumor atau deposit tidak lebih dari 0,2
mm terdeteksi secara mikroskopis atau dengan
teknik molekuler dalam sirkulasi darah, sumsum
tulang, atau jaringan nodal nonregional lainnya pada
pasien tanpa gejala atau tdana-tdana metastasis.
cM1 Metastasis jauh terdeteksi dengan cara klinis dan radiografi
pM1 Setiap metastasis yang terbukti secara histologis dalam organ yang
jauh; atau jika dalam node non-regional, metastasis lebih besar dari
0,2 mm.
Tabel 2.2 Pengelompokkan stadium
Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T0 N1mi M0
T1 N1mi M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1-N2 M0
Stadium IIIB T4 N0-N2 M0
Stadium IIIC Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
Catatan :
1. T1 termasuk T1mi
2. Tumor T0 dan T1 dengan micrometastasis nodus (N1mi) termasuk
stadium 1B
3. Tumor T2,T3 dan T4 dengan micrometastasis (N1mi) ditentukan
stadiumnya dengan N1 kategori
 22

4. M0 termasuk M0(i+)
5. Penunjukan pM0 tidak valid; setiap M0 bersifat klinis
6. Jika seorang pasien datang dengan penyakit M1 sebelum terapi
sistemik neoadjuvant, stadiumnya adalah stadium IV dan tetap stadium
IV terlepas dari respons terhadap terapi neoadjuvant
7. Penunjukan tahap dapat diubah jika studi pencitraan pascabedah
mengungkapkan adanya metastasis jauh, jika studi dilakukan dalam
waktu 4 bulan diagnosis tanpa adanya perkembangan penyakit, dan
jika pasien belum menerima terapi neoadjuvant
8. Penentuan stadium diikuti terapi neoadjuvant berikut dilambangkan
dengan awalan "yc" atau "yp" untuk klasifikasi T dan N. Tidak ada
kelompok stadium anatomi yang ditugaskan jika ada respons patologis
lengkap (pCR) untuk terapi neoadjuvant misalnya ypT0ypN0cM0.
(Badve et al., 2017)
2. Klasifikasi Microscopic Grading (Nottingham Modification of the Bloom-
Richardson system)
a. Diferensiasi Gldanular (Acinar) / Tubular
Skor 1:> 75% area tumor membentuk struktur kelenjar /
tubular
Skor 2: 10% hingga 75% area tumor membentuk struktur
kelenjar / tubular
Skor 3: <10% area tumor membentuk struktur kelenjar /
tubular.
b. Pleomorfisme Nukleus
Skor 1: Nukleus kecil dengan sedikit peningkatan ukuran
dibandingkan dengan sel epitel payudara normal, garis luar teratur,
kromatin nuklir seragam, sedikit variasi dalam ukuran
Skor 2: Sel yang lebih besar dari normal dengan inti vesikular
terbuka, nukleolus terlihat, dan variabilitas sedang dalam ukuran dan
bentuk
 23

Skor 3: Nukleus vesikular, sering dengan nukleolus menonjol,

menunjukkan variasi ukuran dan bentuk yang mencolok, kadang-
kadang dengan bentuk yang sangat besar dan aneh.
c. Hitung Mitosis
Kriteria nilai hitungan mitosis bervariasi tergantung pada gan
mikroskop yang digunakan oleh ahli patologi. Ahli patologi akan
menghitung berapa banyak tokoh mitosis yang terlihat di 10 bidang
daya tinggi. Menggunakan diameter lapangan daya tinggi 0,50 mm,
kriterianya adalah sebagai berikut:
Skor 1: kurang dari atau sama dengan 7 mitosis per 10 bidang
daya tinggi
Skor 2: 8-14 mitosis per 10 bidang daya tinggi
Skor 3: sama dengan atau lebih besar dari 15 mitosis per 10
bidang daya tinggi
Skor total akhir digunakan untuk menentukan nilai dengan cara berikut: Tumor
kelas 1 memiliki skor 3-5; Tumor kelas 2 memiliki skor 6-7; Tumor kelas 3 memiliki
skor 8-9 (Eliyatkin et al., 2015).

3. Klasifikasi molekular
Immunohistokimia (IHK)adalah proses pewarnaan khusus yang dilakukan pada
jaringan kanker payudara segar atau beku yang dikeluarkan selama biopsi. IHK
digunakan untuk menunjukkan apakah sel kanker memiliki reseptor HER-2 dan / atau
reseptor hormon pada permukaannya. Informasi ini memainkan peran penting dalam
perencanaan perawatan.
 24

Gambar 2.6 Klasifikasi molekular dengan imunohistokimia

Sumber gambar :Breast Cancer Classification (Schmitt, 2016)

Menurut sistem klasifikasi St.Gallen, kanker payudara diidentifikasi menjadi

lima subtipe kanker payudara berdasarkan reseptor estrogen dan progesteron, dan
ekspresi berlebih Human epidermal receptor 2 (HER-2). kelima subtipe adalah
luminal A, luminal B dengan HER-2 positif, luminal B dengan HER-2 negatif,
ekspresi berlebih HER-2dan basal-like (Kondov et al., 2018).
Tabel 2.3 Klasifikasi St.Gallen, subtipe kanker payudara

Subtipe ER dan PR HER-2 Ki67

Luminal A ER+ dan/atau PR+ HER-2 - Ki67<14%
Luminal B ER+ dan/atau PR+ HER-2 - Ki67 ≥14%
dengan HER-2
negatif
Luminal B ER+ dan/atau PR+ HER-2+ Ki67+
dengan HER-2
positif
HER-2 enriched ER-,PR- HER-2+ Ki67+
Basal like (Triple ER-,PR- HER-2- Ck5/8+ dan/atau
negative) egfr +
 25

Panel ahli memberikan rekomendasi perawatan sistemik untuk subtipe

termasuk terapi endokrin saja untuk luminal A, terapi endokrin ± sitotoksik
untuk luminal B (HER-2 negatif); sitotoksik + anti-HER-2 + terapi endokrin
untuk luminal B (HER-2 positif); sitotoksik + anti-HER-2 untuk HER-2
positif (non luminal); dan sitotoksik untuk triple negative (Dai et al., 2015).
1.2.6 Tatalaksana

1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk
pengobatan kanker payudara. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut :
 Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving
surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/regional.
 Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : ovariektomi,
adrenalektomi, dsb.
 Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
 Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi
lokal/regional, dapat dilakukan pada saat bersamaan (immediate) atau
setelah beberapa waktu (delay) (Kemenkes RI, 2009)
2. Kemoterapi
Kemoterapi menggunakan obat untuk membunuh sel kanker yang
mungkintelah menyebar di luar area payudara dan ketiak yang tidak
bisadilihat atau ditemukan. Kemoterapi memiliki efek pada seluruh tubuh,
bukan hanyadaerah dimana tempat kanker ditemukan. Kemoterapi
menghancurkan pertumbuhan sel yang cepat, seperti kanker, serta sel-sel
normal di tempat - tempat sepertimulut, perut, usus, kulit, rambut dan sumsum
tulang. Sel-sel normal-normal ini memerlukan waktu dalam proses
perbaikannya. Kerusakan pada sel-sel normal menyebabkanefek samping dari
kemoterapi. Efek samping yang terjadi dapat termasukperasaan nyeri atau
kehilangan rambut.Kemoterapi dapat menurunkan kemungkinan kanker
 26

payudarakembali. Kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan selamat

dari kanker payudara.Tidak semua orang dengan kanker payudara akan
menjalani kemoterapi.Apakah pasien menjalani kemoterapi atau tidak,
tergantung pada:
• risiko kanker payudara kembali
• jikahormon merupakan salah satu faktor risiko kanker payudara
• kesehatan umum pasien
• jika pasien ingin kemoterapi(Jessica Evert, 2010).
3. Radioterapi
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana
kanker payudara. Radioterapi dalam tatalaksana kanker payudara dapat
diberikan sebagai terapi kuratif ajuvan dan paliatif (Kemenkes RI, 2018).
Radioterapi menggunakan sinar-X untuk membunuh sel kanker yang mungkin
ditinggalkan di payudara atau ketiak setelah operasi. Radioterapi biasanya
direkomendasikan setelah operasi konservasi payudara. Terkadang juga
dianjurkan setelah mastektomi. Radioterapi hanya diberikan pada area yang
perlu dirawat. Sebelum memulai radioterapi, pasien akan bertemu dengan:
• Ahli onkologi radiasi untuk merencanakan perawatan
• Seorang ahli terapi radiasi yang akan menjelaskan apa yang akan terjadi.
Setelah radioterapi dimulai, pasien biasanya akan menjalani perawatan
sekali sehari selama lima hari dalam seminggu selama tiga hingga enam
minggu. Radioterapi biasanya tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi
mungkin ada beberapa efek samping. Efek samping yang paling umum
adalah:
 Kulit payudara tempat pasien mendapatkan perawatan menjadi
merah dan kering seperti terbakar sinar matahari.
 Kulit bisa menjadi lebih gelap dan dapat tetap seperti itu untuk
beberapa bulan
 27

 Merasa lebih lelah dari biasanya selama perawatan dan untuk

bebrapa minggu setelah perawatan selesai. Ada efek samping
lain, yang kurang umum (Jessica Evert, 2010).
4. Terapi Hormonal
Pemeriksaan immunohistokimia memegang peranan penting dalam
menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi
pemeriksaan tersebut dengan baik. Terapi hormonal diberikan pada kasus-
kasus dengan hormonal positif. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I
sampai IV. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+, PR+, HER-2-) pilihan
terapi adjuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi
tidak lebih baik dari hormonal terapi. Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya
didahulukan dibandingkan pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien
yang sudah menopause dan HER-2-. Lama pemberian adjuvan hormonal
selama 5-10 tahun (Kemenkes RI, 2018).
5. Terapi Target
 Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B
 Pemberian anti-HER-2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan
IHK yang HER-2 positif.
 Pilihan utama anti-HER-2 adalah transzumab, lebih diutamakan pada
kasus-kasus yang stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik
(selama satu tahun: tiap 3 minggu).
 Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan
(Kemenkes RI, 2009).
1.2.7 Pencegahan

Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker payudara.

Pencegahan primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko yang
diduga sangat erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara.
 28

Pencegahan primer atau supaya tidak terjadinya kanker secara sederhana adalah
mengetahui faktor-faktor risiko kanker payudara dan berusaha menghindarinya.
Prevensi primer agar tidak terjadi kanker payudara saat ini memang masih
sulit, yang bisa dilakukan adalah dengan meniadakan atau memperhatikan beberapa
faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara seperti
berikut:
Tabel 2.4 Peningkatan insidensi kanker payudara dengan faktor risiko
RR > 4 RR 2 – 3,99 RR 1,25 – 1,99 RR < 0,8
Risiko sangat risiko tinggi risiko sedang faktor
tinggi proteksi
Usia, Wanita,
jenis kelamin peningkatan
usia
(>50 tahun)
Riwayat Pembawa Dua atau Satu keluarga
keluarga dan mutasi gen lebih keluarga dekat atau
genetik BRCA1, dekat beberapa
BRCA2, ATM menderita keluarga jauh
atau TP53 kanker menderita kanker
(p53) payudara, payudara
pembawa
mutaasi gen
CHEK2
Kondisi DCIS pada Hiperplasia DCIS pada
payudara payudara yang duktus payudara
sama. LCIS atipikal kontralateral.
densitas tinggi Proliferasi jinak
pada tanpa atypia.
mammografi
Riwayat Menarche dini Paritas dengan
 29

menstruasi (<12 tahun). 4 anak atau

dan Menopause lebih (vs 1
reproduksi lambat >55 tahun anak) usia saat
melahirkan
pertama kali
<25 tahun
total durasi
menyusui >12
bulan
Hormon Kadar Penggunaan Penggunaan
endogen dan esetrogen kontrasepsi oral tamoxifen
eksogen tinggi dalam yang lama selama lebih
sirkulasi pada (dalam 10 tahun dari 5 tahun.
wanita pasca terakhir) Penggunaan
menopause penggunaan raloxifen
terapi sulih
hormon
kombinasi
Ukuran IMT >25 kg/m2 Aktivitas fisik
tubuh dan (vs <21 kg/m2) 2 jam atau
gaya hidup pada wanita lebih berjalan
pascamenopause. cepat selama
Konsumsi seminggu atau
alkohol lebih ekuivalen
dari 3x perhari
 30

Riwayat Radiasi (pada Riwayat

penyakit limfoma keganasan pada
Hodgkin) organ lain
sebelum usia (ovarium, tiroid,
30 tahun. endometrium,
Riwayat kolon,
kanker melanoma).
payudara pada Terapi dengan
payudara radiasi pengion
kontralateral dosis tinggi
terutama
sebelum usia 20
tahun. Pajanan
dietilstilbestro 1
in utero.
Lingkungan Radiasi pengion
dosis tinggi
terutama
sebelum usia 20
tahun

Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker payudara. Skrining

kanker payudara adalah pemeriksaan atau usaha untuk menemukan abnormalitas
yang mengarah pada kanker payudara pada seseorang atau kelompok orang yang
tidak mempunyai keluhan. Tujuan dari skrining adalah untuk menurunkan angka
morbiditas akibat kanker payudara dan angka kematian. Pencegahan sekunder
merupakan primadona dalam penanganan kanker secara keseluruhan.
 31

Skrining untuk kanker payudara adalah mendapatkan orang atau kelompok

orang yang terdeteksi mempunyai kelainan/abnormalitas yang mungkin kanker
payudara dan selanjutnya memerlukan diagnosa konfirmasi. Skrining ditujukan untuk
mendapatkan kanker payudara dini sehingga hasil pengobatan menjadi efektif,
dengan demikian akan menurunkan kemungkinan kekambuhan, menurunkan
mortalitas dan memperbaiki kualitas hidup .Beberapa tindakan untuk skrining adalah:

1. Periksa Payudara Sendiri (Sadari)

SADARI dilakukan oleh masing-masing wanita, mulai dari usia 20 tahun.

SADARI dilakukan setiap bulan, 7-10 hari setelah hari pertama haid terakhir.

2. Periksa Payudara Klinis (SADANIS)

Pemeriksaan klinis payudara dikerjakan oleh petugas kesehatan yang terlatih,

mulai dari Tingkat Pelayanan Kesehatan Primer. Pemeriksaan klinis pada payudara
dilakukan sekurangnya 3 tahun sekali atau apabila ditemukan adanya abnormalitas
pada proses SADARI.

Selanjutnya setelah dilakukan pemeriksaan klinis payudara, maka dapat

ditentukan apakah memang betul ada kelainan, dan apakah kelainan tersebut
termasuk kelainan jinak, ganas, atau perlu pemeriksaan lebih lanjut sehingga
membutuhkan rujukan ke Tingkat Pelayanan Kesehatan Sekunder atau Tersier.

3.Mammografi Skrining

Pemeriksaan Mammografi skrining memegang peranan penting, terutama

pada tumor-tumor yang sangat kecil atau non-papable. Sensitifitas bervariasi antara
70-80% dengan spesifisitas antara 80-90%(Kemenkes RI, 2018).

1.2.8 Prognosis
 32

Beberapa karakteristik tumor yang memiliki signifikansi prognostik

penting perlu dipertimbangkan ketika merancang strategi perawatan yang
optimal untuk masing-masing pasien antara lain:
 Usia pasien.
 Ukuran tumor.
 Status kelenjar getah bening aksila. Ini adalah prediktor
terpenting dari rekurensi dan kelangsungan hidup: 70% -80%
pasien dengan status nodus-negatif bertahan 10 tahun;
prognosis memburuk karena jumlah kelenjar getah bening
positif meningkat. Sekitar 40% -50% pasien dengan 1 hingga 3
nodus positif bertahan 10 tahun, sedangkan hanya 15% dari
mereka yang memiliki lebih dari 4 nodus bertahan dengan
perawatan bedah saja.
 Tingkat histologis.
 Status reseptor estrogen (ER) dan progesteron reseptor (PR).
Ini adalah protein seluler yang ada dalam jaringan target
hormon-responsif. Pasien dengan tumor primer reseptor-positif
memiliki tingkat kekambuhan yang lebih rendah dan
kelangsungan hidup yang lebih lama daripada mereka yang
memiliki tumor reseptor-negatif.

Gambar 2.7 Prognosis pasien kanker payudara berdasarkan subtipe molekular

Sumber gambar :Breast Cancer Intrinsic Subtype Classification (Dai et al., 2015)
 33

DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society (2019) ‘Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change
Certain inherited genes’, pp. 1–7.

Badve, S. S. et al. (2017) 8th AJCC breast cancer staging. doi: 10.1007/978-3-
319-40618-3_48.

Bogdanova, N., Helbig, S. and Dörk, T. (2013) ‘Hereditary breast cancer: Ever
more pieces to the polygenic puzzle’, Hereditary Cancer in Clinical Practice.
Hereditary Cancer in Clinical Practice, 11(1), p. 1. doi: 10.1186/1897-4287-11-12.

Dai, X. et al. (2015) ‘Review Article Breast cancer intrinsic subtype classification,
clinical use and future trends’, Journal of Molecular Spectroscopy, 7(1–6), pp. 116–
144. doi: 10.1016/0022-2852(61)90347-2.

Eliyatkin, N. et al. (2015) ‘Molecular Classification of Breast Carcinoma: From

Traditional, Old-Fashioned Way to A New Age, and A New Way’, Journal of Breast
Health, 11(2), pp. 59–66. doi: 10.5152/tjbh.2015.1669.

Eroschenko, V. P. (2008) Atlas Histologi, Atlas Histologi diFiore dengan Korelasi

Fungsional. doi: 10.1176/ps.62.5.pss6205_0551.

Jacobs, L. et al. (2018) ‘Breast cancer screening and diagnosis, version 3.2018’,
JNCCN Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 16(11), pp. 1362–
1389. doi: 10.6004/jnccn.2018.0083.

Jessica Evert, M. (2010) ‘Breast Cancer: Treatments - Cancer’. Available at:

http://www.mentalhelp.net/poc/view_doc.php?type=doc&id=5204&cn=26.

Jezdic, S. et al. (2017) ‘What is Ovarian Cancer ? Let us answer some of your
questions .’, ESMO Patient Guide Series, p. 34.
 34

Kellerman, R. D. and Rakel, D. P. (2019) Conn’s Current Therapy 2019. 1st edn,
The Lancet. 1st edn. Elsevier Ltd. doi: 10.1016/S0140-6736(05)66547-6.

Kemenkes (2016) ‘Oktober 2016 Bulan Peduli Kanker Payudara’, InfoDATIN.

Kemenkes RI (2009) ‘Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara’, Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia. Komite Penanggulangan Kanker Nasional., pp. 1,
12–4, 24–26, 45.

Kemenkes RI (2018) ‘Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana

Kanker Payudara’, 15(2), pp. 2017–2019. doi: 10.22201/fq.18708404e.2004.3.66178.

Kementrian Kesehatan RI (2015) Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan.

Kemkes RI (2015) ‘Situasi Penyakit Kanker’, Pusat data dan Informasi, pp. 1–6.

Kondov, B. et al. (2018) ‘Presentation of the Molecular Subtypes of Breast Cancer

Detected By Immunohistochemistry in Surgically Treated Patients’, Open Access
Macedonian Journal of Medical Sciences, 6(6), pp. 961–967. doi:
10.3889/oamjms.2018.231.

Lanfranchi, A. and Brind, J. (2007) ‘Breast Cancer Risks and Prevention’, World
Health, 501(c).

Lawrence, R. M. and Lawrence, R. A. (2019) Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal

Medicine. Eighth Edi, Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and
Practice. Eighth Edi. Elsevier Inc. doi: 10.1016/B978-0-323-47910-3.00011-5.

Margaretha, S. (2018) ‘Karakteristik penderita kanker payudara di rumah sakit

umum pusat haji adam malik tahun 2014-2016 skripsi’.

Maria, I. L., Sainal, A. A. and Nyorong, M. (2017) ‘Risiko Gaya Hidup Terhadap
Kejadian Kanker Payudara Pada Wanita’, Jurnal Mkmi, 13(2), pp. 157–166.
 35

Nurhayati (2018) ‘Faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian kanker

payudara di rumah sakit umum daerah kota padangsidimpuan tahun 2016’, Jurnal
Warta Edisi 56, (56).

Ramli, M. (2015) ‘Update Breast Cancer Management’, Majalah Kedokteran

Andalas, 38, pp. 28–52.

Rianti, E., Tirtawati, G. A. and Novita, H. (2012) ‘Faktor-Faktor yang

Berhubungan dengan Risiko Kanker Payudara Wanita’, 3(1), pp. 10–23.

Schmitt, F. (2016) ‘BREAST CANCER CLASSIFICATION : TRADITIONAL

PATHOLOGY AND MOLECULAR’.

Shah, R. (2014) ‘Pathogenesis, prevention, diagnosis and treatment of breast

cancer’, World Journal of Clinical Oncology, 5(3), p. 283. doi:
10.5306/wjco.v5.i3.283.

Snell, R. S. (2012) Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem.

Society, A. C. (2016) ‘Breast Cancer What is breast cancer ?’, American Cancer

Society. Cancer Facts and Figures Atlanta, Ga: American Cancer Society, 5, p. 127.

Stahl, D. L., Columbus, K. S. and Baggish, M. S. (2016) Atlas of Pelvic Anatomy

and Ginecologic Surgery, MCQs and EMQs in Surgery: A Bailey & Love Companion
Guide. doi: 10.1201/b13477-59.

Sun, Y. S. et al. (2017) ‘Risk factors and preventions of breast cancer’,

International Journal of Biological Sciences, 13(11), pp. 1387–1397. doi:
10.7150/ijbs.21635.

World Health Organization (2018) ‘Breast Cancer. Source: Globocan 2018’, 876,
pp. 2018–2019. Available at: http://gco.iarc.fr/today.
 36

BAB III

STATUS ORANG SAKIT

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
No. RM : 83.05.80

II. Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri pada payudara kiri
– Keluhan ini telah dialami pasien sejak 3 bulan yang lalu dan memburuk sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit.
– Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak terkait dengan kitaran haid.
– Awalnya muncul benjolan berukuran sebesar biji kelereng di payudara kiri 2
tahun yang lalu, tidak nyeri. Lalu semakin lama semakin membesar disertai
perubahan pada warna kulit.
– Tidak dijumpai keluarnya darah dari benjolan.
– Tidak dijumpai keluarnya cairan dari putting
– Benjolan pada ketiak sebelah kiri mulai disadari pasien muncul sekitar 1 bulan
yang lalu. Mulanya hanya ada 1 benjolan, lalu muncul benjolan lainnya sekitar
2 bulan yang lalu. Benjolan pada ketiak, tidak dapat digerakkan, tidak disertai
rasa nyeri. Keluhan muncul benjolan di area lainnya disangkal oleh pasien.
– Keluhan batuk, sesak nafas, nyeri perut dan muntah, nyeri kepala atau nyeri
 37

pada tulang tidak dijumpai.

– Penurunan berat badan dijumpai sekitar 10 kg dalam 4 bulan ini, pasien juga
merasakan penurunan nafsu makan.
– Pasien masih bisa beraktivitas aktif.
– BAK dijumpai normal, BAB dijumpai normal.
– Riwayat menarche saat pasien berusia 12 tahun. Saat ini haid teratur.
– Pasien menikah pada usia 25 tahun dan mempunyai 2 orang anak. Anak lahir
spontan dengan bantuan bidan saat pasien berusia 26 tahun.
– Riwayat memberikan ASI pada anaknya tidak dijumpai.
– Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal berupa implant selama 13 tahun
dijumpai setelah itu berhenti.
– Riwayat menjalani operasi benjolan di payudara disangkal, riwayat menderita
kanker payudara atau kanker ovarium sebelumnya disangkal.
– Riwayat keluarga menderita kanker payudara disangkal
– Riwayat merokok dan konsumsi minuman beralkohol disangkal.
– Pasien sering mengkonsumsi makanan cepat saji dan berlemak.
– Riwayat paparan radiasi disangkal.
– Pasien menjalani pengobatan alternatif berupa jamu-jamuan dalam 3 bulan
terakhir, namun tidak menunjukkan perbaikan lalu pasien memutuskan untuk
konsultasi ke rumah sakit.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Presens (28-04-2021)
 Karnofsky score :90
 VAS :4
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 HR : 88x/menit
 RR : 18x/menit
 38

 Temperatur : 36,7oC
 TB : 158 cm
 BB : 55 Kg

Status Generalisata
Kepala
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (+/+), sclera ikterik
(-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor diameter 3mm/3mm,eksoftalmus
(-/-)
 Telinga : Discharge (-/-), liang telinga normal, tidak ada gangguan
pendengaran
 Hidung : Discharge (-/-), septum deviasi (-), fungsi hidung baik
 Mulut : Sianosis (-), tonsil hiperemis (-)

Toraks Paru
 Inspeksi : Eritema dan luka pada kulit ditemukan
o Bentuk : Simetris fusiformis , payudara (pada status lokalisata)
o Pergerakan : ketinggalan bernapas (-), retraksi dada (-)
 Palpasi : Nyeri tekan :(-)
o Fremitus Suara : Stem fremitus kanan = kiri
o Iktus : tidak teraba
 Perkusi : Paru :
o Batas Paru Hati R/A : R : ICS V / A : ICS VI linea
midklavikularis dextra
o Peranjakan : ± 1 cm
Jantung :
o Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
 39

o Batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikularis sinistra

o Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dextra

 Auskultasi : Suara pernafasan : vesikuler,wheezing(-/-), ronkhi (-/-)

S1,S2 : kesan normal, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), H/L/R : tidak teraba ada pembesaran
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, 3-5 x/ menit

Ekstremitas Superior
 Akral : Hangat ; CRT<2
 Edema : (-/-)
Ekstremitas Inferior
 Akral : Hangat; CRT<2
 Edema : (-/-)

Status Lokalisata
Payudara Kanan
Inspeksi :
– Ukuran payudara kanan lebih kecil dari payudara kiri.
– Tidak tampak perubahan warna kulit payudara kanan.
– Tidak tampak adanya benjolan di payudara kanan.
– Tidak tampak adanya tarikan kulit pada kulit di payudara kanan.
– Gambaran Peau de’Orange di payudara kanan tidak dijumpai.
– Retraksi nipple di payudara kanan tidak dijumpai.
 40

– Nipple discharge di payudara kanan tidak dijumpai.

– Tidak dijumpai luka di payudara kanan, perdarahan (-), pus (-)
Palpasi : Tidak ditemukan kelainan

Aksila Kanan :
Benjolan dan tanda radang di aksila tidak dijumpai.

Klavikula Kanan :
Benjolan di infraklavikula atau supra klavikula tidak dijumpai.

Payudara Kiri
Inspeksi :
– Bentuk payudara tidak simetris.
– Ukuran payudara kiri lebih besar dari payudara kanan.
– Tampak perubahan warna kulit payudara kiri kemerahan.
– Tidak tampak adanya benjolan di payudara kiri.
– Gambaran Peau de’Orange di payudara kiri dijumpai.
– Retraksi nipple di payudara kiri tidak dijumpai.
– Nipple discharge di payudara kiri tidak dijumpai.
– Tidak dijumpai luka di payudara kiri, perdarahan (-), pus (-)
Palpasi : Massa Payudara Kiri :
 Lokasi : Lateral inferior quadrant
 Konsistensi : Keras
 Permukaan : Berbenjol-benjol
 Mobilitas : Immobile
 Batas : Tidak tegas
 Nyeri Tekan : (+)
 Ukuran : 8 x 6 x 2,5 cm
 41

Aksila Kiri :
Palpasi : dijumpai 1 buah massa, konsistensi kenyal, contour tidak teratur,
conglomeration (+), immobile, batas tidak tegas, nyeri (-), ukuran 2x1 cm

Klavikula Kiri :
Benjolan di infraklavikula atau supra klavikula tidak dijumpai

Foto Klinis Pasien

 42

IV. Pemeriksaan Laboratorium

24 April 2021

Laboratorium Hasil Rujukan

Natrium 138 135-145 mEq/l
Kalium 4.0 3,7 – 5,2 mmol/l
Klorida 101 96 – 106 mmol/l
Hemoglobin 11 12-16 g/dl
Leukosit 10.000 4.000 – 11.000/ul
Trombosit 343.000 150.000-450.000/ul

V. Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks PA ERECT (24/04/2021)
Kesimpulan: Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru

VI. Diagnosis Kerja

Diagnosis Klinis :
Tumor payudara kiri curiga ganas cT4bN2aM1 (kulit) + Anemia

VII. Tatalaksana
– NaCl 0,9% IV 20 gtt/menit
– Codein 30 mg / 6 jam IV

VIII. Rencana
– Core biopsi

IX. Kesimpulan
 43

Pasien S/P/48 datang dengan keluhan nyeri pada payudara sebelah kiri. Keluhan
ini telah dialami pasien sejak 3 bulan yang lalu dan memburuk sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan tidak terkait dengan
kitaran haid. Awalnya muncul benjolan berukuran sebesar biji kelereng di payudara
kiri 2 tahun yang lalu, tidak nyeri. Lalu semakin lama semakin membesar disertai
perubahan pada warna kulit. Benjolan pada ketiak sebelah kiri mulai disadari pasien
muncul sekitar 1 bulan yang lalu. Mulanya hanya ada 1 benjolan, lalu muncul
benjolan lainnya sekitar 2 bulan yang lalu. Benjolan pada ketiak, tidak dapat
digerakkan, tidak disertai rasa nyeri. Penurunan berat badan dijumpai sekitar 10 kg
dalam 4 bulan ini, pasien juga merasakan penurunan nafsu makan. Riwayat
menarche saat pasien berusia 12 tahun. Saat ini haid teratur. Pasien menikah pada
usia 25 tahun dan mempunyai 2 orang anak. Anak lahir spontan dengan bantuan
bidan saat pasien berusia 26 tahun. Riwayat memberikan ASI pada anaknya tidak
dijumpai. Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal berupa implant selama 13 tahun
dijumpai setelah itu berhenti. Pasien tidak memiliki konsumsi alkohol dan merokok
Pasien sering mengkonsumsi makanan cepat saji dan berlemak. Setelah dilakukan
pemeriksaan fisik dan lanjutan, pasien didiagnosis dengan Tumor payudara kiri
curiga ganas cT4bN2aM1 (kulit) + Anemia dan diberi tatalaksana NaCl 0,9% 20
gtt/menit dan Codein 30 mg / 6 jam IV. Rencana pasien selanjutnya adalah core
biopsi.