MINI CEX

Hiperbilirubinemia

Preseptor:
dr. Diah Astika Rini, Sp.A

Oleh:
Widiastri Khoerotunnisa
21360229

DEPARTEMEN SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD JEND AHMAD YANI METRO
KOTA METRO
2022
 STATUS PASIEN

Masuk RSUMM : 02- Januari-2022 Ruang : Perinatologi

1. ANAMNESIS (alloanamnesis :Bapak, ibu, kakek, nenek,….)

a. Identitas

Nama : By Ny Ratri Oktaria

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Lahir : 27-Desember-2021

Usia : 8 Hari

Anak ke- :2

Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Perumahan lempuyang, Banjarsari Rt 01 Rw 01 Kec.

Metro Utara

Nama Ayah : Edi Triono

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : S1

Nama Ibu : Ratri Oktaria

Umur : 32 Tahun

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : S1

2
b. Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Bayi Kuning

Keluhan tambahan : Tidak ada keluhan tambahan

Riwayat penyakit sekarang :

Berdasarkan alloanamnesis kepada ibu pasien didapatkan bahwa :

- Lahir bayi laki-laki pada tanggal 27 Desember 2021 Pukul 19.00 dari Ny

Ratri usia 32 tahun secara Section Cesarae di bantu Sp.OG di RSU

Muhammadiyah Metro dengan antenatal care rutin di dokter, setelah lahir

bayi menangis, napas kuat teratur dan tidak tampak biru seluruh tubuh, A/S

8/9 BBL 3100 gram, PL 46 cm Ligkar lengan 12cm. Plasenta lahir dibantu

Sp.OG dengan kotiledon lengkap.

- Setelah bayi Ny Ratri lahir bayi tersebut langsung dibawa ke ruang

perinatology RSU Muhammadiyah untuk di bersihkan dan langsung

diberikan kepada keluarganya.

- Hari ke 2 atau 72 jam setelah bayi lahir pada tangal 27 Desember 2021,

mata bayi Ny Ratri tampak kuning, namun orang tua bayi tidak membawa

ke rumah sakit namun melakukan perawatan di rumah seperti berjemur di

pagi hari.

- Tanggal 02-januari-2022 mata, dada dan badan bayi kelihatan kuning dan

orang tua bayi membawanya ke rumah sakit Muhammadiyah. Dilakukan

pengambilan sampel darah untuk dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin.

3
 - Setelah hasil pemeriksaan keluar kadar bilirubin total didapatklan 14,18

mg/dl, kadar bilirubin indirect 13,91 mg/dl dan kadar bilirubin direct 0,27

mg/dl. Dengan adanya peningkatan kadar bilirubin tersebut, By Ny Ratri di

indikasi kan untuk dilakukan perawatan dan terapi sinar selama 2x24 jam.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat Penyakit Dahulu disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Kakak kandung pasien memiliki riwayat serupa dengan pasien.

c. Pemeliharan Kehamilan Ibu dan Prenatal

Pemeriksaan di : Dokter

Frekuensi : Trimester 1 : 3x

Trimester 2 : 3x

Trimester 3 : 4x

Keluhan selama kehamilan:

Keluhan selama kehamilan disangkal dan obat yang dikonsumsi selama

kehamilan: Asam Folat dan B12

Kesan : Ibu kontrol kehamilan teratur dan mengkonsumsi asam folat, dan

B12 dari dokter

Riwayat Persalinan

Lahir di : Dokter (Sectio Caesarea)

Cukup bulan atau tidak : Cukup Bulan (38 Minggu)

Riwyat Kehamilan : G2P2A0

Berat badan : 3100 gram

4
 Panjang badan : 46 cm

Cacat : tidak ada

Anak ke- :2

Kesan : Ibu Melahirkan Secara Sectio Caesarea dan Cukup Bulan

d. Riwayat Imunisasi

Hepatitis B :-
Polio :-
BCG :-
DPT :-
Campak :-
Kesan : Belum Diberikan Imunisasi

e. Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI ESKLUSIF

6-18 bulan :-

>18 bulan :-

Kesan : Pemberian Makanan Sesuai Usia

f. Riwayat perkembangan

Pertumbuhan gigi :-

Tengkurap :-

Duduk :-

Berjalan :-

Bicara :-

Kesan : Belum Dapat Dinilai

II PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Baik

5
 Kesadaran : Bayi gerak aktif

Suhu : 37.0 °C / inkubator

Frekuensi Nadi : 114 x/menit reguler

Frekuensi Napas : 50 x/menit

SpO2 : 98 %

Berat Badan Awal : 3100 kg

Berat Badan Sekarang: 3100 kg

Tinggi Badan : 46 cm

Lingkar lengan : 12 cm

Status Gizi : BB/U -2 sampai +2 : BB Cukup

BB/TB -2 sampai +2 : Gizi Baik

B. STATUS GENERALIS

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : Tidak Pucat

Sianosis : Tidak Sianosis

Ikterus : Ikterus (+)

Edem : Tidak Oedem

Turgor : Baik Segera Kembali

Pembesaran KGB : Tidak ada pembesaran/Benjolan

Kesan : Terdapat ikterus (+)

KEPALA

Wajah : Simetris, Normocephal, Ikterik (+)

Rambut : Hitam Dan Tidak Mudah Di Cabut

Ubun-Ubun : Belum Tertutup Sempurna

6
 Mata : Sklera Ikterik (+/+), Konjungtiva Anemis (-) Dan Mata

Cekung (-)

Telinga : Simetris, Sekret (-), Hiperemis (-), Nyeri Tekan Tragus

(-)

Hidung : Simetris, Sekret (-), Cuping Hidung (-)

Mulut : Bibir Kering (-), Sianosis (-), Pucat (-)

Kesan : Sklera Ikterik (+/+), mata ikterik (+/+)

LEHER

Bentuk : Simetris

Trakea : Deviasi (-)

KGB : Tidak Terdapat Pembesaran / Benjolan

Kesan : Tidak Ditemukan Kelainan

THORAX

Bentuk : Normochest

Retraksi : Tidak ada

Pulmo Cor
I Bentuk dada normal, simetris, retraksi (-), I Iktus cordis tidak terlihat

ikterik (+)
PA Dada tak tertinggal -/- PA Iktus cordis teraba
PK Sonor diseluruh lapang paru PK Redup pada batas jantung
A Vesikuler, ronkhi (-), Wheezing (-) A BJ 1&2 reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : Datar, Benjolan (-) Dan Pembesaran Organ (-),

Ikterik (+)

Auskultasi : Bising Usus (+)

7
 Perkusi : Timpani Di Seluruh Lapang Abdomen

Palpasi : Nyeri Tekan (-) Hepar Dan Spleen Tidak Teraba

Membesar

Kesan : terdapat ikterik di abdomen

GENITALIA EKSTERNA

Jenis Kelamin : Laki-Laki Dengan Anus (+)

Ekstremitas

Superior : Akral Dingin (-) Sianosis (-) Oedem (-) Deformitas (-) CRT <2
Detik

Tonus Baik, Ikterik (-)

Inferior : Akral Dingin (-) Sianosis (-) Oedem (-) Deformitas (-) CRT <2
Detik

Tonus Baik, Ikterik (-)

Kesan : tidak erdapat iktrtik di bagian ekstremitas

PEMERIKSAAN LAINNYA

Skor Kramer : 3 (11,4 mg/dl/Bilirubin Total)

III PEMERIKSAAN PENUNJANG

Cek darah lengkap (14/10/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi rutin
Hematologi rutin
Leukosit 8,00 10³/µL 5,5-15,5 N
Eritrosit 3,79 10⁶/µL 4,37 - 5,63 L
Hemoglobin 14,3 g/Dl 14 – 18 L
Hematoktrit 39,5 % 41 – 54 L
MCV 104 fL 80 – 92 N
MCH 37,7 Pg 27-31 N
MCHC 36,2 g/dL 32-36 N
Trombosit 393 10³/µL 150-450 N
RDW 15,8 % 12,4-14,4 N
GDS 97

8
 Kimia Klinik
Bilirubin Total 14,18 Mg/dL <1
H
Bilirubin Direk 0,27 Mg/dl <0.24
H
Biliruhin Indirek 13,91 Mg/dl <0.75
H
Kesan : Bili Total, Bili Direk, Bili Indirek meningkat, Eritrosit,HB,HT

Menurun

Pemeriksaan Penunjang lain / anjuran

 Test Coomb
 Golongan Darah Rhesus Ibu dan Anak
 Darah Lengkap dan Apusan Darah tepi

2.1 Follow Up Pasien

S ( Keluhan ) O ( Status ) A ( Assesment ) P ( Penatalaksanaan )

02/01/2022 KU : Tampak sakit Ringan Hiperbilirubin Foto Terapi 2x24 Jam

KS : Letargis
Mata, HR : 122x/menit
Wajah ,dada, SpO2 : 96 %
Tampak RR : 40 x/menit
Kuning T : 36,6°C
A/S : 8/9
Skor Kramer : 3

Menagis Kuat, Gerak Aktif,

Sesak (-), Retraksi Dada (-),
Ikterik (+), Muntah (-),
Kembung (-), Sianosis (-),

9
 Akral Hangat, Cuping Hidung
(-), BAB (+), BAK (+).

KU : Tampak baik
03/01/2022
KS : Letargi
Mata, wajah, HR : 115 x/menit
dada, sudah SpO2 : 99 %
terlalu kuning RR : 48 x/menit
T : 37.3°C

Menagis Kuat, Gerak Aktif,

Sesak (-), Retraksi Dada (-),
Ikterik (+), Muntah (-),
Kembung (-), Sianosis (-),
Akral Hangat, Cuping Hidung
(-), BAB (+), BAK (+).

KU : Tampak baik
04/01/2022 KS : Letargi
HR : 114
Kuning sudah SpO2 : 98 %
tidak ada RR : 40
T : 37.3°C

Menagis Kuat, Gerak Aktif,

Sesak (-), Retraksi Dada (-),
Ikterik (+), Muntah (-),
Kembung (-), Sianosis (-),
Akral Hangat, Cuping Hidung
(-), BAB (+), BAK (+).
IV DIAGNOSA BANDING
 Hierbilirubin (DD)
- Fisiologis
- Patologi
V DIANGNOSA KERJA
 Hierbilirubin Fisiologis

10
VI TATALAKSANA

Foto Terapi 2x24 Jam

VII PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad Functionam : Bonam
Quo Ad Sanactionam : Bonam

11