Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


NOMOR: P-X6PE46TO

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


Tanggal Daftar : 11-01-2022
No. Tiket : P-X6PE46TO
NIK : 1601305005750006
Nama Sasaran : CARIDEM
Tanggal Lahir : 10-05-1975
Faskes : BATUMARTA UNIT II - 00830004
Alamat : Desa batumarta 2
No. Handphone : 0888611643
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,


Petugas Entri, Peserta Sasaran,

batu CARIDEM

11/01/2022 11:04:21 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh:

Anda mungkin juga menyukai