Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


NOMOR: P-X6N1IVAX

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


Tanggal Daftar : 11-01-2022
No. Tiket : P-X6N1IVAX
NIK : 1601300301730001
Nama Sasaran : CASTO
Tanggal Lahir : 03-01-1973
Faskes : BATUMARTA UNIT II - 00830004
Alamat : Desa batumarta 2
No. Handphone : 0888611643
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,


Petugas Entri, Peserta Sasaran,

batu CASTO

11/01/2022 11:03:34 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: