FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS LENANG ( DESA LENANG,DUSUN TOLOK)

Kabupaten/Kota : MANGGARAI TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Hari, Tanggal : SELASA,07-12-2021

Kepesertaan
BPJS (tulis 'Ya'
Dosis I Dosis 2
pada kolom yang
sesuai) Keterangan
(Ditunda/Tid
Umur Kelompok Nama/Jenis/Mer
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan* Tanggal Lahir Kategori Alamat No. Hp Tanggal Screening ak
(tahun) Umur ek Vaksin***
Diberikan/L
BPJ anjut)
Non Tanggal
BPJS S Tanggal Pemberian No.
Angg No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch
PBI Non Vaksinasi Serial
ota Vaksinasi
PBI

DESA LENANG DUSUN TOLOK .07-12-2021

1 K-00015T4O 531902******0001 ARSENIUS NAHA L D 25 .18-30 MASYARAKAT UMUM 081246486717 CoronaVac .7-12-2021 24203321
2 P-1HUAF3JY 531902******0001 PRIMUS DADU L D 34 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081238887043 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

3 P-1L0MARUW 531902******0019 MARGARETA HADIA P D 60 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

4 P-3K7AQORH 531902******0025 KAROLUS SENSI L D 57 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

5 P-3W30BPCZ 531902******0020 FREDINANDES NOBE L D 45 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

6 P-8CRXQB4T 531902******0003 PIUS DAUR L D 50 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

7 P-B0USWOYP 531902******0001 PAULINA BAMBUS P D 38 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082116539143 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N00A1 LANJUT

8 P-BHNF7XOB 531908******0001 MARIA SINTA P D 32 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081239848081 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

9 P-BODGX2TT 647402******0006 BENIFASIUS BANGGUNG L D 40 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082153599862 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

10 P-C09US1EB 531902******0001 SISILIA IMAN P D 51 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081339803813 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

11 P-E700JON2 531902******0001 YUSTINUS NARMON L D 32 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081376491116 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

12 P-HLE1AT1Z 531902******0001 GETRUDIS DIHUS P D 56 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

13 P-J8R2CGWV 630213******0002 LODOVIKUS BANGGOR L D 34 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082158244954 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

14 P-JLCDULLT 531902******0001 YOHANES EVAN SUJANA L D 25 .18-30 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082144397829 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

15 P-KPCP9ZRD 531902******0001 MARIANA GORSI MAYA P D 23 .18-30 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

16 P-MI11P3F3 531902******0025 DONATUS AMPAT L D 60 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

17 P-MIKIKNNR 737110******0017 LEKXI NAGUR L D 32 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082247160736 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

18 P-MINOMQNN 531902******0002 YULIUS GENGGUR L D 20 .18-30 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

19 P-MJN4GRS6 531902******0002 BERNADETA ERAS P D 48 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082154143660 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

20 P-MJPHCOXH 531902******0004 YULIANA DUES P D 81 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082154143660 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

21 P-MJY0B1NQ 531902******0003 NOVITA MARIA OKTAVIANI P D 27 .18-30 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082234592123 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

22 P-ML41Y4J2 531902******0002 MARIA RATI P D 20 .18-30 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081259854833 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

23 P-ML95MM04 531902******0025 HERMAN DAES L D 76 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082351196672 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

24 P-QIDRY4IH 531902******0031 VERONIKA ADUT P D 47 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081284945607 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

25 P-QMCRZCUL 531902******0156 THERESIA LUMUT P D 71 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 0821144522621 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

26 P-QNHB8WRL 531902******0001 MARGRETA MINUR P D 54 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082341599810 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

27 Q-000SXCO2 531902******0028 BASILIUS NAMI L D 55 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082195854252 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
28 Q-000SXDYK 531902******0001 SERLIA IDIL P D 38 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082154143660 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
29 Q-000SXSVM 531902******0037 DAGOBERTUS SURYONO L D 48 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082359232822 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
30 Q-000SYML0 531902******0046 LUSIA LINANG P D 48 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082195854252 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
31 Q-000T4VC4 531902******0004 PRUDENSIUS ADANG L D 26 .18-30 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082145185880 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
32 Q-000T71IN 630213******0001 VINSENSIUS TAUR L D 36 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081218584677 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
33 Q-000T78SK 531902******0002 YOSEP MUDA L D 47 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082147197048 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
34 Q-000T8311 531902******0001 MONIKA JENITA P D 48 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082341599810 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
35 Q-000T8C6J 531902******0001 SAFERIUS SONI L D 33 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081239848081 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
36 Q-000T8JN8 531902******0002 PAULINUS NGAMAL L D 50 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082145495434 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
37 Q-000T8WVL 531902******0001 PETRUS MBADA L D 53 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 081338148393 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A
38 Q-001MFDAG 531902******0001 MARIA YOFITA RINDA P D 36 .31-45 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321
39 Q-001MJIGL 531902******0002 AVELINA VIN P D 53 .46-59 MASYARAKAT UMUM DESA LENANG DUSUN TOLOK 082341599810 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321
40 S-0B3558C1 531902******0031 MARTINUS ANGGAS L D 63 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT
41 S-B5538591 531902******0016 MARIA MIDUS P D 69 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

42 S-B55A21E7 531902******0012 REGINA ABUK P D 77 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

43 S-EA440803 531902******0022 DONATUS WADUR L D 69 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 Astra Zeneca .7-12-2021 N001A LANJUT

44 S-ED903A94 531902******0043 PETRUS ISU L D 69 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321 LANJUT

45 Z-000DVVQB 531902******0012 BERNADETA NDANDUK P D 83 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082229216248 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321
46 Z-000DW1MP 531902******0038 KERITINA TIMA P D 74 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082341599810 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321
47 Z-000DW1ON 531902******0015 MARIA TIA P D 78 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082341599810 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321
48 Z-000DW3C8 531902******0002 STANISLAUS TONCE L B 45 .31-45 PELAYAN PUBLIK DESA LENANG DUSUN TOLOK 081244391857 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321
49 Z-000DW3FP 531902******0036 TERESIA IMAS P D 74 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082341599810 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321
50 Z-000DW3HR 531902******0015 AVELINA KINDUK P D 84 >60 LANSIA DESA LENANG DUSUN TOLOK 082341599810 .07-12-2021 CoronaVac .7-12-2021 24203321
 FORMAT REKAPITULASI PELAK

TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS LENANG (DESA LENAN

Kabupaten/Kota : MANGGARAI TIMUR
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR

Sasaran Penerima
Tahap Tahap 2 Taha Taha Total Tahap 1 Tahap 2
1 p3 p4 Dosis I
(Semua
Tanggal/ Bulan Total Tahapan) SDM LANSIA
JENIS VAKSIN Kesehatan
Pelaksanaan SDM Pelay Sasar
Keseh Lansia an an
atan Publik
# % # % #

.07-12-2021 ASTRAZENECA 4
CORONAVAC 6
LASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

KESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

NANG (DESA LENANG DUSUN TOLOK)

Penerima Vaksin Dosis 1 Tunda Vaksin Dosis 1

Total
Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tunda Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4
Dosis I
(Semua
LANSIA Pelayan Masaakat IBU Remaja SDM Lansia Pelayan
Publik Umum HAMIL Tahapan) Kesehatan Publik

% # % # % # % # % # % # % # % # % #

15
5
 Batal Vaksin Dosis 1 Penerima Va
Total
Tahap 4 Batal Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Total Dosis Tahap 1
Dosis I 2
(Semua (Semua
SDM Lansia Pelayan Tahapan) SDM PRA
Tahapan) Kesehatan Publik Kesehatan LANSIA

% # % # % # % # % # % # % # % # %
Penerima Vaksin Dosis 2 Tunda Vaksin Dosis 2
Total
Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Tunda Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4
Dosis 2
(Semua
Lansia Pelayan MASARAK REMAJA SDM Lansia Pelayan
Publik AT UMUM Tahapan) Kesehatan Publik

# % # % # % # % # % # % # % # % # % # %

11
5 1 3
 Batal Vaksin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek
Total
Batal Tahap 1 Tahap 2
Dosis 2
(Semua SDM CoronaVac MDV ASTRAZENECA
Pelayan
Tahapan) Kesehata Lansia
Publik
n
Jmlh Jmlh
Jmlh Vial Jmlh Vial
# % # % # % # % Terpakai Diimunisa IP Terpakai Diimunisa IP
si si
3 30 10.0
2 20 10.0