PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG NAHDLATUL ULAMA PENGURUS MAJELIS WAKIL CABANG NAHDLATUL ULAMA

KECAMATAN KALIKAJAR KECAMATAN KALIKAJAR

Jalan Wonosobo-Purworejo Km.09 Maduretno Kalikajar Wonosobo 56372 Jalan Wonosobo-Purworejo Km.09 Maduretno Kalikajar Wonosobo 56372

Formulir Pendataan Jamaah NU Formulir Pendataan Jamaah NU

NIK : ………………………………………………………………….. NIK : …………………………………………………………………..

Nama : ………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan * Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Tempat Lahir : ………………………………………………………………….. Tempat Lahir : …………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……. / ………………………. / ……… (Tgl/Bln/Thn) Tanggal Lahir : ……. / ………………………. / ……… (Tgl/Bln/Thn)
Alamat : ………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………..
RT …… RW ……. Desa Kembaran RT …… RW ……. Desa Kembaran
Kecamatan : Kalikajar Kecamatan : Kalikajar
Kode Pos : 56372 Kode Pos : 56372
Pengurus : YA ( ……………………….. ) / TIDAK Pengurus : YA ( ……………………….. ) / TIDAK
Banom/Lembaga : ………………………………………………………………….. Banom/Lembaga : …………………………………………………………………..
Periode : ………………………………………………………………….. Periode : …………………………………………………………………..
Jumlah anak : ………………………………………………………………….. Jumlah anak : …………………………………………………………………..
Kelompok Ngaji : ………………………………………………………………….. Kelompok Ngaji : …………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………….. Pendidikan : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………….. Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Penghasilan : ………………………………………………………………….. Penghasilan : …………………………………………………………………..
Nomor HP/WA : ………………………………………………………………….. Nomor HP/WA : …………………………………………………………………..
Akun FB : ………………………………………………………………….. Akun FB : …………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………….. Email : …………………………………………………………………..

Dengan penuh keikhlasan, saya bersedia menjadi anggota Jami’iyah Nahdlatul Ulama Dengan penuh keikhlasan, saya bersedia menjadi anggota Jami’iyah Nahdlatul Ulama

Kalikajar, ……………….. Kalikajar, ………………..

Calon Jama;ah NU Calon Jama;ah NU

( ………………………… ) ( ………………………… )

Diisi oleh Operator Ranting Disetujui oleh Pengurus Ranting NU Diisi oleh Operator Ranting Disetujui oleh Pengurus Ranting NU
Nomor Urut Nomor Diverifikasi Disetujui pada Pengurus Stempel Nomor Urut Nomor Diverifikasi Disetujui pada Pengurus Stempel
Input Keanggotaan Pada Tanggal tanggal Ranting NU Ranting NU Input Keanggotaan Pada Tanggal tanggal Ranting NU Ranting NU