- KMB 2 (Finish)
Data diunggah
Oct 04, 2021
Unduh
Judul Asli
ASKEP Tonsilitis Kronis_KMB 2 (Finish)
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. D
DENGAN TONSILITIS KRONIS
Format Tersedia
DI RUANG NUSA INDAH
DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
Facebook Twitter
Disusun Oleh :
G0A019049
2021
Bermanfaat
Tidak
bermanfaat
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Sdr. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & Tgl lahir : 28 Februari 2002 Gol Darah : -
Pendidikan Terakhir : SMK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Surikanti, Bulu Lor, Semarang
Diagnosa Medik : Tonsilitis Kronik
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
Pendidikan Terakhir :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Surikanti, Bulu Lor, Semarang
B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat ini.
a. Alasan masuk Rumah Sakit/Keluhan utama : nyeri tenggorokan mengganjal
b. Faktor Pencetus : virus maupun bakteri
c. Lamanya Keluhan : satu minggu
d. Timbulnya keluhan : ( ! ) bertahap. ( ) mendadak..
e. Faktor yang memperberat : -
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dg penyakit skrg) : radang tenggorokan
b. Kecelakaan : tidak ada
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit : tidak ada
2) Waktu : -
a. Riwayat Operasi : tidak ada
9). Pola minum / cairan : jumlah minum: 7-8 gelas atau 2 liter dalam sehari
cairan yg biasa diminum air putih
10).Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan............................
b. Tanda (obyektif):
1). Suhu tubuh: 110/62 mmHg Diaforesis:: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada..................
2). Berat badan : 65 kg Tinggi Badan: 165 cm Turgor kulit : normal Tonus
otot: normal
3). Edema: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan karekteristik….....................
4). Ascites: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada.....................................
5). Integritas kulit perut: normal, lingkar abdomen: ( - )
6). Distensi Vena jugularis : ( ! ) Tidak ada ( ) Ada...................................
7). Hernia / Masa : ( ! ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi dan
karekteristik….....................
8). Bau mulut / Halitosis: ( ) Tidak ada ( ! ) Ada, akibat pembengkakan tonsil.
9). Kondisi mulut gigi/ gusi/mukosa mulut dan lidah : normal
b. Tanda (Obyektif):
1). Pernafasan : 1) Frekwensi : 20x/menit 2) Kedalaman : normal 3) Simetris: ( - )
2). Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada, Nafas cuping hicung: mengembang
mengempis
3). Batuk: tidak ada, Sputum (Karakteristik Sputum) : ( - )
4). Fremit tidak ada, Bunyi nafas: normal
5). Egofoni : tidak ada, sianosis tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Respon terhadap aktifitas yang teramati : sedikit terganggu
2). Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : ( - )
3). Penampilan umum:
a). Tampak lemah : ( ) Tidak, ( ! ) Ya, jelaskan : fisik tampak lemah
pasca operasi, nyeri tenggorokan ketika menelan, dan tangan kiri
terpasang infus
b). Kerapian berpakaian : rapi
4). Pengkajian neuromuskuler:
Masa/ tonus otot : normal, Kekuatan otot : normal, Postur : Rentang gerak:
terbatas, Deformitas: ( - )
5). Bau badan: ( - ) Bau mulut : Ya, akibat pembesaran tonsil, Kondisi kulit
kepala : normal, Kebersihan kuku: bersih
5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif):
1). Kebisaaan tidur : normal, lama tidur : 6 – 7 jam per hari
2). Masalah berhubungan dengan tidur:
a). Insomnia: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada, berhubungan
dengan.................................................
b). Kurang puas/ segar setelah bangun tidur ( ! ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan....................
c). Lain-lain, sebutklan...............................................................
b. Tanda (obyektif):
1). Tampak mengantuk/ mata sayu: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan.......................................
2). Mata merah: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan.......................................
3). Sering menguap: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan................................
4). Kurang konsentrasi: ( ! ) Tidak ada ( ) Ada, jelaskan.............................
6. SIRKULASI
a. Gejala (Subyektif):
1). Riwayat Hipertensi atau masalah jantung : tidak ada
2). Riwayat Edema kaki : ( ! ) Tidak ada ( ) Ada,
jelaskan.............................................
3). Flebitis : tidak ada, Penyembuhan lambat tidak ada
4). Rasa kesemutan : tidak ada
5). Palpitasi : tidak ada, Nyeri dada: tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Tekanan Darah (TD): 110/62 mmHg
2). Mean Arteriar Presure / Tekanan nadi : 85x/menit
3). Nadi/Pulsasi:
a). Karotis: tidak dikaji
b). Femoralis: tidak dikaji
c). Popliteal: tidak dikaji
d). Jugularis : tidak dikaji
e). Radialis: tidak dikaji
f). Dorsal Pedis: tidak dikaji
g). Bunyi jantung: Frekuensi: tidak dikaji, Irama: tidak dikaji, Kualitas:
tidak dikaji
4). Friksi Gesek: tidak dikaji, Murmur: tidak dikaji
5). Ekstremitas: Suhu: normal, Warna: merah muda, Tanda Homan: tidak ada
6). Pengisian Kapiler: normal, Varises: tidak ada, Plebitis: tidak ada
7). Warna: Membran mukosa: pucat, Bibir: lembab pucat, Konjungtiva: merah
muda
8). Bibir: lembab, Punggung kuku: merah muda, Sklera: normal
7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif):
1). Pola BAB : frekwensi : satu hari 2 kali, konsistensi : lembek berbentuk
2). Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal: terpasang
kolostomy/ileostomy) : tidak ada
3). Kesulitan BAB: Konstipasi : tidak ada, Diare : tidak ada
4). Penggunaan laksatif: ( ! ) tidak ada, ( ) ada
jelaskan…………………………………….................
5). Waktu BAB terakhir : tidak dikaji
6). Riwayat perdarahan: perdarahan pasca operasi pengangkatan tonsil
Hemoroid : ( - )
7). Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8). Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter : tidak ada
9). Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada
10).Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
11).Kesulitan BAK: tidak ada
b. Tanda (Obyektif):
1). Abdomen:
a). Inspeksi: Abdomen membuncit: ( ! ) tidak ada/ ( ) ada
jelaskan........................... ....................................
b). Auskultasi : Bising usus: normal, Bunyi abnormal ( ! ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan......................
c). Perkusi :
(1). Bunyi tympani: ( ) ada, ( ! ) tidak ada, Kembung : ( ) ada,
( ! ) tidak ada
(2). Bunyi abnormal lain ( ! ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan.........................................................
2). Palpasi:
a). Nyeri tekan : tidak ada, Nyeri lepas: tidak ada
b). Konsistensi Lunak/keras: lunak, Massa: ( ! ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan.............................................................
c). Pola BAB : Konsistensi normal, warna abnormal: ( ! ) tidak ada
( ) ada, jelaskan......................................................
d). Pola BAK: Dorongan: normal, Frekuensi: 2 – 3 kali sehari, Retensi:
normal
e). Distensi kandung kemih: ( ! ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan............................................................
f). Karakteristik urine: Warna: kuning muda, Jumlah : 60cc/jam, Bau: khas
urine normal
g). Bila terpasang colostomy atau ileustomy: keadaan : tidak ada
9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)
1). Alergi : tidak ada
2). Obat-obatan : tidak ada
3). Makanan : tidak ada
4). Faktor Lingkungan : baik, mendukung
a). Riwayat penyakit hub seksual : ( ! ) tidak ada, ( ) Ada
jelaskan.........................................
B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Nama : Sdr. D
Hari/tanggal : Selasa, 6 Juli 2021
No. RM : 2798-21
Tanggal Lahir : 28 Februari 2002
Ruang/Poli : POLI THT
Pengambilan Sampel : 13:01:56 WIB
MCHC 34 30 ~ 35 g/dL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0~1 %
Eusinofil 1 1~4 %
Nitrofil Segmen 53 50 ~ 70 %
Limfosit 39 20 ~ 40 %
Monosit 7 2 ~ 10 %
Waktu Perdarahan/BT 4 00* <7 menit
Waktu Penjendalan/CT 8 00* < 15 menit
2. Radiologi:
Nama : Sdr. D
No. RM : 2798-21
Tanggal Lahir : 28 Februari 2002
Tanggal Rontgen : 21 Mei 2021
Jenis Rontgen : THORAX
Ruang/Poli : MCU
3. Pemeriksaan lain:
Pemeriksaan Swab Antigen SARS COVID-19
Hari/Tanggal : Selasa, 6 Juli 2021
Pengambilan Sampel : 13.01 WIB
SPESIMEN : SWAB NASOFARING
N
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
O
1 SWAB ANTIGEN SARS
NEGATIF NEGATIF
COV-19 NASOFARING
4. Obat-obatan:
- Infus RL 25 tpm
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
- Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/12 jam IV
- Injeksi Vitamin C 1 ampoule/12 jam
5. Diit:
Diit es krim dan minum air putih dingin
2. Analisa Data
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Ds : Prosedur operasi Nyeri akut
Do :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri saat
menelan makanan pelan-
pelan
- Klien terlihat jarang bicara
- P : Nyeri saat menelan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri di tenggorokan
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan prosedur operasi (D.0077)
2. Gangguan menelan berhubungan dengan obstruksi mekanis (D.0063)
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I. 08238)
dengan tindakan keperawatan 2x24 jam Observasi
pembedahan dibuktikan diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi,
dengan pasien dilakukan menurun (L.08066) karakteristik, durasi,
operasi (D.0077) frekuensi,kualitas,intensitas
Kriteria hasil:
nyeri
- Frekuensi nadi membaik
- Identifikasi skala nyeri
- Pola nafas membaik
- Identifikasi respon nyeri
- Keluhan nyeri menurun
non verbal
- Pola tidur membaik
- Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgentik
Terapeutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(missal TENS, hypnosis,
akkupressure, terapi music,
dll)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Pencegahan Aspirasi
(I.01018)
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah dan
kemampuan menelan
- Monitor status pernapasan
- Monitor bunyi napas,
terutama setelah
makan/minum
- Periksa residu gaster
sebelum memberi asupan
oral
- Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30-
45 derajat)
- Pertahankan posisi semi
fowler (30-45 derajat) pada
pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan
jalan napas (misal teknik
head tilt chin lift, jaw
thrust, in line)
- Pertahankan perkembangan
balon endotracheal tube
(ETT)
- Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
meningkat
- Sediakan suction di
ruangan
- Hindari memberi makan
melalui selang
gastrointestinal, jika residu
banyak
- Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam
bentuk cair
Edukasi
- Anjurkan makan secara
perlahan
- Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu
penyakit
- Jelaskan kemungkinan
terjadinya komplikasi
- Ajarkan cara meredakan
atau mengatasi gejala yang
dirasakan
- Ajarkan cara
meminimalkan efek
samping dari intervensi
atau pengobatan
- Informasikan kondisi
pasien saat ini
- Anjurkan melapor jika
merasakan tanda dan gejala
memberat atau tidak biasa
D. CATATAN KEPERAWATAN
DO :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri saat
menelan makanan pelan-
pelan
- Klien terlihat jarang
bicara
- P : Nyeri saat menelan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri di tenggorokan
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri saat
menelan makanan pelan-
pelan
- Klien terlihat jarang
bicara
- P : Nyeri saat menelan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri di tenggorokan
S : Skala 6
Cari
nonverbal seperti DO : Klien nampak menahan
meringis sakit
Pelajari selengkapnya
Bermanfaat
Tidak
bermanfaat
ASKEP Tonsilitis
Kronis_KMB 2 (Finish)
Arindita Findi Cahyani
ASKEP Halusinasi_Kep
Jiwa (2)
Arindita Findi Cahyani
Majalah Podcast
Lembar Musik
Tentang Dukungan
Undang teman
Sosial
Hadiah
Twitter
Hukum
Facebook