HASIL SURVEY PROTOKOL KESEHATAN PADA SEKOLAH

Telah dilakukan survey/pengamatan/wawancara oleh

Nama Pewawancara :

Sekolah yang di survey :

Kelurahan :

Kecamatan :

Tanggal Pelaksanaan :

Kepada responden berikut :

NO. NAMA RESPONDEN UMUR ALAMAT (RT/RW)

1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      
8      
9      
10      

Kendala yang dihadapi :

Saran :

Mengetahui :

Lokasi Pelaksana

TTD, Nama, Jabatan dan stempel