FORMAT PENILAIAN

NST

Nama Perawat/Bidan : …………………………………………………………… TOTAL NILAI

Unit : ……………………………………………………………
Kompetensi : ……………………………………………………………

Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
PENILAIAN KETERAMPILAN
1. TAHAP PERSIAPAN
(30%)
a. Fase Pre Interaksi
1) Persiapan Diri 1. Memahami & mampu melakukan prosedur.
2. Memeriksa intervensi yang akan dilakukan
dengan perencanaan yang telah disusun.
3. Mempersiapkan diri sebelum ke pasien
(pengetahuan & penampilan).

2) PersiapanAlat 1. Alat NST

2. Tensi
3. Thermometer
4. Stetoskop
5. Jelly
6. Tissue

b. Fase Interaksi 1. Beri salam, lakukan identifikasi pasien

1) Persiapan Pasien dengan pertanyaan terbuka, kenalkan diri.
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
pasien dan keluarganya.
3. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan.
(Pasien berbaring diukur semi fowler 45
derajat)

2) Persiapan 1. Meminta pengunjung/keluarga untuk

Lingkungan meninggalkan ruangan selama tindakan.
2. Menjaga privasi pasien dengan memasang
sampiran/menutup pintu.
Nilai = TotalNilai x 100 Nilai x 30%
28 =
2. TAHAP PELAKSANAAN 1. Cuci tangan
(50%) 2. Dekatkan alat ke pasien
Fase Kerja 3. Periksa KU dan vital sign
4. Melakukan palpasi.
5. Pasang tokodinamometer di fundus uteri
tanpa jelly.
6. Pasang ultrasound/cardiac di punggung janin
dan isi tranduser dengan jelly.
7. Tekan tombol abu-abu bila ada pergerakan
anak oleh pasien sendiri.
8. Lakukan rekaman NST selama 20 menit.
 Skoring
No. Elemen Kompetensi Indikator Penilaian Ket.
0 1 2
9. Setelah selesai bersihkan perut ibu dari jelly
dengan tissue kemudian rapikan alat dan
pasien.
10. Hasil NST dilaporkan ke dokter.
meliputi : best line, variability, deselerasi,
akselerasi, gerak & kontraksi
11. Informasikan bahwa tindakan pemeriksaan
NST sudah selesai dilakukan.

Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 50%

22 =
3. TAHAP EVALUASI 1. Mengevaluasi keadaan & perasaan pasien.
(20%) 2. Merapikan tempat tidur & lingkungan.
Fase Terminasi 3. Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya.
4. Merapikan alat.
5. Mendokumentasikan prosedur dan hasil.
Nilai = Total Nilai x 100 Nilai x 20%
10 =

Keterangan Skoring:
Batas Kelulusan:
0 : Tidak dilakukan
A : ≥ 75
1 : Dilakukan tetapi tidak tepat/benar
B : 65 – 74,9
2 : Dilakukan dengan tepat dan benar

Denpasar, ........../.........../. 20…..

Perawat/Bidan, Penilai,

( …………………………… ) ( …………………………… )