1-29
PROVINSI : *) RIAU
KABUPATEN/KOTA : *) PEKANBARU
KECAMATAN : *) PEKANBARU KOTA
DESA/KELURAHAN : *) TANAH DATAR
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :
DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya ( Sebutkan )
1. Alasan Pindah 2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga …………………………………….
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. Kota/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi
MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA SHDK
KTP S/D
Pekanbaru,
Mengetahui : Pemohon,
Petugas Registrasi LURAH TANAH DATAR,
Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;