SURAT PERNYATAAN ORANGTUA DAN SISWA KELAS XII

YANG LOLOS SELEKSI SNMPTN 2021 – 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Kelas :

Pilihan Jurusan Seleksi SNMPTN :

PTN I :

JURUSAN :

PTN II :

JURUSAN :

Dengan ini menyatakan bahwa pilihan Perguruan Tinggi Negeri dan Jurusan tersebut diatas sudah
disetujui oleh Orangtua dan sesuai dengan bakat minat dan kemampuan saya.

Apabila saya diterima / lolos seleksi maka saya akan melakukan registrasi di Perguran Tinggi Negeri
tersebut.

Jika saya tidak mengambil / registrasi maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Jakarta, .... …………………….. 2021

Orangtua Murid Yang Membuat Pernyataan

(materai 10000)

( …….………………………. ) ( ………………………………………… )