FORM PENERIMAAN DONASI KOIN NU

Desa/kelurahan : Tunggilis Bulan/Tahun : Agustus

No.ID PLPK : ................... Tahun : 2021

Kecamatan : Kalipucang Nama kordinator : Ust Ade

Dusun : Sukamaju

Nama PLPK : Sulistiyani

ALAMAT KETERANGAN TTD

NO NAMA LENGKAP NO HP NOMINAL TERTARI
RT RW TIDAK
K
1 MIMIN       Rp 7.000      
2 YATI WARUNG       Rp 20.000      
3 TASINI       Rp 14.000      
4 AAR       Rp -      
5 USMIAH       Rp 23.000      
6 MAINAH       Rp 15.000      
7 ETI ROHIM       Rp 17.500      
8 ERNA       Rp 23.000      
9 INAH       Rp 9.000      
10 ENOK RASIM       Rp 9.200      
11 MARWATI       Rp 15.000      
12 KIWIL       Rp 5.000      
13 SITI       Rp 12.000      
14 ECIH       Rp 7.000      
15 IMA       Rp 15.000      
16 ADE       Rp -      
17 TINI       Rp 23.500      
18 NANI       Rp 35.000      
19 JIAH       Rp -      
20 ISEM       Rp -      
21 MA MIAH       Rp -      
22 IHAH       Rp -      
23 IDA       Rp 27.000      
24 Sumiati       Rp -      
25 GIEM       Rp -      
26 JUMANAH       Rp 22.000      
27 EEN       Rp 30.000      
28 SURYAMAH       Rp -      
29 DEDEHAYATI       Rp -      
30 NYAI PAIMIN       Rp -      
31 ISAH       Rp -      
32 PIAH       Rp 101.500      
33 BU LASTRI       Rp -      
34 AZKA       Rp -      
35 AAS       Rp 17.500      
36 MAE       Rp 28.000      
37 LINA       Rp -      
38 NELI       Rp 26.200      
39 OOT       Rp -      
40 WA IJAH       Rp 35.000      
41 ETI DARSO       Rp -      
42 BU OMAH       Rp -      
43 HOMSAH       Rp -      
44 MARSINI       Rp -      
45 IRMA       Rp -      
46 NOK       Rp 5.000      
47 NENSIH       Rp 4.500      
48 DETI       Rp 12.500      
49 YAYU       Rp -      
50 SUTRAH       Rp -      
51 RATNA       Rp 23.500      
52 JUJU       Rp 19.000      
53 ERVIN       Rp 11.500      
54 BIAD       Rp -      
55 SINAH       Rp -      
56 NENI       Rp 59.900      
57 EMPAT       Rp -      
58 NOK SAKUM       Rp 18.000      
59 OOM       Rp -      
60 YANTI       Rp 8.600      
61 TASWI       Rp -      
62 FIKA       Rp -      
63 AI       Rp 21.500      
64 ELA       Rp -      
65 DANIATI       Rp 39.000      
66 AMIANH       Rp 5.000      
67 KUSWATI       Rp 12.000      
68 ENTIN       Rp 10.000      
69 DARMI       Rp 5.000      
70 EVA       Rp 5.000      
71 SURYATI       Rp 11.000      
72 TURMI       Rp -      
73 SURATI       Rp -      
74 KIWI       Rp -      
75 SAILAH       Rp 11.500      
76 SUMARTI       Rp 7.000      
77 ARNI       Rp 10.000      
78 SUMINI       Rp 5.000      
79 AISAH       Rp 15.000      
80 AMBAR       Rp 13.500      
81 SOFIAH       Rp -      

82 ROHYATI       Rp 23.000      
83 RUNTAH       Rp 20.000      
84 NANI SUKIN       Rp -      
85 H ENGKUS       Rp 39.000      
86 ENI       Rp -      
87 ENOK MARSINI       Rp 18.000      
88 ASIH       Rp 16.500      
89 IDA KALER       Rp 24.000      
90 KANTI       Rp 14.500      
91 WARSIH       Rp 14.500      
92 TITIN       Rp 10.000      
93 SITI SAADAH       Rp 19.500      
94 MARIEM       Rp -      
95 GINAH       Rp -      
96 CEU ENENG       Rp 35.500      
97 WASRI       Rp -      
98 SITI AHMAD       Rp -      
99 IMAS       Rp -      
10
0 HENI       Rp -      
10
1 MAE HUSEN       Rp 8.300      
10
2 ONENG       Rp 9.500      
10 ITOH       Rp 33.000      
 3
10
4 EUIS       Rp 5.000      
10
5 MILAH       Rp 37.000      
10
6 RINA       Rp 8.500      
10
7 DEDEH       Rp 6.000      
10
8 H ENGKAR       Rp 13.000      
10
9 H UTIAH       Rp 23.100      
11
0 TINI       Rp 10.500      
11
1 DEWIH       Rp 5.000      
11
2 ELIS       Rp -      
11
3 UKA       Rp -      
11
4 KANG ADANG       Rp -      
11
5 H NUNU       Rp -      
11
6 NINING       Rp 13.000      
11
7 EVI       Rp 5.000      
11
8 ENOK IKING       Rp -      
11
9 ENTIN       Rp -      
12
0 ITOH UDIN       Rp 12.000      
12
1 IIS       Rp 5.000      
12
2 NI OO       Rp 22.500      
12
3 IHAT CUCU       Rp 13.500      
12
4 FAHMI       Rp 17.000      
12
5 IHAT DADI       Rp 10.000      
12
6 IIN       Rp 11.500      
12
7 MIAH       Rp 11.500      
12
8 MA EMBOT       Rp 6.500      
12
9 HALIMAH       Rp 41.000      
13
0 TEH YOYOH       Rp 15.500      
13
1 SULIS       Rp -      
13
2 INDI       Rp -      
13
3 ROROH       Rp -      
13
4 AISAH       Rp -      
13
5 UUNG       Rp -      
13
6 AAS       Rp -      
13
7 TITI       Rp -      
13
8                
13
9                
14
0                
14
1                
14
2                
14
3                
14
4                
14
5                
  JUMLAH TOTAL Rp 1.447.800      
Diterima fundraising Diterima koordinator PLPK Yang Menyerahkan
LAZISNU Pangandaran PLPK

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :